医生，我得了乳腺癌，还能要小孩吗？
作者：seacat
在我国，乳腺癌发病率位居女性癌症首位，每年新发病例超过42万，欧美女性乳腺癌发病高峰在60岁，而中国女性患乳腺癌的年龄高峰大约在50岁，比国外年轻十岁，因此我国也有更多的年轻乳腺癌患者。
而随着我国婚育年龄推后，也有越来越多年轻乳腺癌患者确诊时处于未育状态，这些患者依然有生育的意愿，那么确诊后生育是否影响乳腺癌患者生存？保留生育能力的措施是否会导致乳腺癌患者复发率增加？
生育不影响乳腺癌患者生存，甚至还可能降低死亡风险
对于生育是否会增加乳腺癌复发转移的风险，目前大部分的研究都提示答案是否定的，即生育不会增加乳腺癌复发的风险，相反，有些研究还提示生育具有降低乳腺癌死亡率的作用。
2011年发表在《欧洲癌症杂志》的一项荟萃分析对14项研究共1244名例乳腺癌诊断后生育的患者与18145例名未生育的乳腺癌患者进行比较，结果表明，与没有生育的患者相比，生育使乳腺癌患者的死亡风险降低了41%。
2013年发表在美国《临床肿瘤学杂志》的一项研究也证实了生育对乳腺癌患者的安全性。这项研究比较了333例名诊断乳腺癌后生育的女性以及与前述患者配对的各项特征相匹配的874例没有生育的乳腺癌患者，生育组人群的无病生存率（复发、转移和死亡）比对照组低，但是没有达到显著性（P=0.14）差异。对激素受体情况进行的亚组分析也没有发现显著性差异。但是，生育使乳腺癌患者的死亡率下降了28%，而且激素受体阴性和阳性的患者都可以从中获益。
上述都是基于欧美人群的研究，那是否适用于中国人群呢？2019年11月25日，美国转化肿瘤学会《肿瘤学家》在线发表中国台湾卫生研究院、台湾大学附属医院的研究报告，比较了中国台湾乳腺癌患者妊娠与否的总死亡率。该研究对2002～2014年中国台湾癌症登记中心、全民健康保险数据库、中国台湾死亡证明数据库进行回顾分析，选择其中年龄20～50岁乳腺癌确诊后妊娠的249例患者、未妊娠的914例对照患者，按1∶4根据确诊时年龄、确诊时年份、疾病分期、肿瘤大小、淋巴结转移、组织学分级进行倾向评分匹配。入选的对照组患者的无病时间间隔必须长于最初病例乳腺癌确诊时间至妊娠的时间间隔。
结果，乳腺癌确诊后妊娠患者与未妊娠对照患者相比：
[*]总死亡比例低56%（风险比：0.44，95%置信区间：0.23～0.84）
[*]雌激素受体阳性患者死亡比例低77%（风险比：0.23，95%置信区间：0.07～0.77）
[*]确诊三年后妊娠患者死亡比例低81%（风险比：0.19，95%置信区间：0.05～0.78）
因此，该中国人群回顾分析结果表明，年龄、乳腺癌确诊年份、临床特征相似的乳腺癌患者确诊后妊娠与未妊娠患者相比，死亡比例反而较低。该中国人群高级别证据，可以为乳腺癌患者确诊后妊娠咨询提供参考，尤其对于雌激素受体阳性乳腺癌患者。该研究还提示了乳腺癌患者妊娠的最佳时间可能为乳腺癌确诊三年后。
生育力保存措施，不影响乳腺癌患者生存
虽然生育不影响乳腺癌患者生存，但也不是患者想生就能生，因为乳腺癌治疗（放化疗、内分泌治疗等）可能会影响患者的生育能力，为此有生育意愿的乳腺癌患者可能需要进行生育力保存。
目前比较有效的生育力保存方法主要有胚胎冷冻、卵母细胞冷冻和卵巢组织冷冻。
胚胎冷冻保存是一项成熟的技术，对于已婚且有生育需求的育龄期患者，胚胎冷冻技术是首选方案。
卵母细胞冷冻保存是青春期后女性生育力保存的另一可靠且有效的策略，不受婚姻状态的限制，可以在将来更好地控制配子的处置。
胚胎冷冻或卵子冷冻，都需要经历促排卵过程，适用于早期乳腺癌患者。
对于乳腺癌患者促排卵方案，一般需要根据患者卵巢功能及月经状况，通常采用灵活机动的个体化方案，可以在女性生理周期的任何时候开始（月经期、排卵期、黄体期均可）。
促排卵方案实施前，进行乳腺癌手术切除病灶，可以以降低肿瘤负荷，对于患者更为有利。
卵巢组织冷冻是青春期前女性可用的体外生育力保存策略，但对于已发生远处转移的Ⅳ期乳腺癌患者，也会选择卵巢组织冷冻技术，以降低促排卵引起肿瘤扩散风险。在冷冻卵巢皮质前，可抽取未成熟卵母细胞进行体外培养，成熟后进行卵子的冷冻。
卵巢组织冷冻不仅保存了生殖细胞，还保存了可恢复生殖内分泌的卵巢组织。
从上述生育力保存措施可以看到，有些需要用激素促排卵，这是否会导致乳腺癌转移复发？而重新移植冷冻卵巢组织也可能带来残留在卵巢上的肿瘤细胞复发的问题。虽然之前有一些回顾性研究提示生育力保存措施不影响乳腺癌患者生存，但缺乏更高级别的证据。
JAMA Oncol. 2022年8月25日在线版发表了瑞典卡罗林斯卡研究所的一项瑞典全国性的前瞻性队列研究，研究结果显示激素刺激或其他方式的生育力保存治疗策略(FP)，不会增加乳腺癌患者复发风险或疾病特异性死亡率。此外接受或不接受来曲唑的激素刺激FP的患者的存活率与未接受FP的患者相似。
图一 乳腺癌特异性生存曲线，黑色为未接受FP的患者，橙色为无激素刺激FP的患者，蓝色为激素刺激FP的患者，从三组患者的生存曲线可见，三组患者生存率无明显差异。
总结：乳腺癌患者生育不会影响生存率，甚至有可能降低死亡率，乳腺癌确诊至少三年后再生育，死亡风险可能更低。乳腺癌患者要生育可能要采取一些生育力保存措施，而应用激素刺激的生育力保存措施不会增加乳腺癌复发率和特异性死亡率。
总的来说育龄期乳腺癌患者确诊后生育是安全的，但每个患者具体状况，接受的治疗不一样，具体何时可以怀孕，如何保留生育力则需要进行乳腺专科、生殖专科等多学科会诊。
参考文献 Chuang S, Lin C, Lu Y, Hsiung CA. Mortality of Pregnancy Following Breast Cancer Diagnoses in Taiwanese Women. Oncologist. 2019 Nov 25. Anna Marklund et al. Relapse Rates and Disease-Specific Mortality Following Procedures for Fertility Preservation at Time of Breast Cancer Diagnosis.JAMA Oncol. 2022;8(10):1438-1446.
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