抗癌新兵手册 | 靶向治疗大揭秘
本帖最后由 小曲 于 2018-8-22 09:04 编辑抗癌新兵手册 | 靶向治疗大揭秘
什么是靶向治疗？
靶向治疗，顾名思义就是瞄准肿瘤细胞上特有的靶点进行治疗。可以理解为带有目标识别能力的导弹，会追着既定目标轰炸。肿瘤细胞的表面会有一些特异性的蛋白（正常细胞没有），靶向药就可以利用这些蛋白识别肿瘤细胞，然后定点杀灭。
相比“敌我不分”的化疗，靶向治疗更精准，虽然还不能治愈癌症，但可以有效延长患者的总生存期，而且对正常细胞伤害小，比化疗的副作用更轻微，可以提高晚期癌症患者的生活质量。
靶向药有哪些分类？
1. 按药性分类用于靶向治疗的药物通常分两类：小分子化合物（激酶抑制剂）和单克隆抗体。
● 小分子化合物：某些非细胞毒性小分子化合物具有明确的攻击靶点作用，根据治疗靶点的多少分为单靶点药物和多靶点药物，该类药物通过阻断治疗中异常活化的的激酶、生长因子和信号转导通路等途径来抑制肿瘤生长，达到治疗目的。小分子药物可以通过人体消化系统吸收起效，因此可以口服。这类药物如伊马替尼、厄洛替尼、索拉非尼、吉非替尼和舒尼替尼等。两种分类在治疗中是可以互相包容的。
● 单克隆抗体：某些表面抗原主要存在于恶性细胞，而较少存在于周围正常细胞。这些肿瘤的相关抗原可成为特异性抗体结合的靶点。针对这些靶点的单克隆抗体与之结合，并在肿瘤细胞上引发特异性免疫反应而阻断肿瘤发展。单克隆抗体会被人体消化系统消化从而失去活性，因此只能静脉滴注。
此外，还有一类特殊的靶向药物是抗体偶联药物。它是将细胞毒药物或放射性同位素偶联在单克隆抗体上，通过单克隆抗体将细胞毒药物或放射性同位素精确投送到与单克隆抗体结合的癌细胞内。这类药物中，单克隆抗体只是快递员。杀伤癌细胞主要靠投送的细胞毒药物或放射性同位素。
2. 按来源分类● 原研药：由拥有药品专利权的企业进行生产的原创的、自主开发的药品，价格普遍昂贵，有经济实力的可以选择。
● 仿制药：仿制药是指与被仿制药在剂量、安全性和效力、质量、作用以及适应证上相同的一种仿制品。药效与正版相差无几，但是价格便宜很亲民。
3. 按作用机理和推出时间分类可以分为一代、二代、三代靶向治疗药物，一、二、三代靶向药适用人群有所不同，因此在使用上并不是简单的1、2、3的顺序。
● 一代靶向药物：最早出现的肺癌靶向药物被称为第一代靶向治疗药物，包括吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼等。这些药物与靶点的结合并不牢固，结合一段时间就分开了，因此被称为可逆的靶向药物。
● 二代靶向药物：以阿法替尼为代表的二代靶向治疗药物会不可逆地与靶点结合，永久地锁住靶点，不让它“作恶”，同时二代相比一代作用靶点更加广泛，这是二代靶向药物与一代靶向药物在作用机理上最显著的区别。
● 三代靶向药物：三代靶向药物是作用于一代或者二代靶向药物发生耐药的特定基因突变（T790M），具有高度的特定基因突变选择性。
一代是可逆的，二代是不可逆的，三代是选择性的，一代和二代用于初始治疗，而三代用于一代或者二代之后。
如何选择合适的靶向药物？癌症其实是个基因病，所有的癌症均源自驱动基因突变 。人人体内都有原癌基因和抑癌基因，其中原癌基因主管细胞分裂、增殖，人的生长需要它，抑癌基因负责管束原癌基因过度分裂、增殖。平时原癌基因和抑癌基因维持着平衡，而当这些基因发生突变时，原癌基因、抑癌基因失衡，导致细胞癌变。
而靶向治疗正是瞄准了癌细胞失控的原因（基因突变），针对这类变异的基因来设计相应治疗药物，将这些基因打回原形，阻止它干坏事，从而达到抑制肿瘤发展的目的。
什么样的患者适合靶向治疗，还是要看基因检测的结果。靶向药物虽好，但并非人人有效，因为并不是每一位患者都存在相同的基因突变类型。基因检测就是锁定靶向目标的利器。
目前市场上有两种检测方案：1. 针对性检测：检测指导靶向药物治疗的基因突变，比如有针对性地检测肿瘤患者是否发生EGFR、ALK、BRAF、BRAC等常见驱动基因的突变，以判断该患者是否适用于靶向治疗，或在EGFR突变患者使用一代靶向药耐药后，仅检测是否存在T790M突变，以便确定能否只用AZD9291后续治疗。这类检测的特点是：● 满足患者用药诊断需求，相对便宜。● 检测的目的是为了治疗，仅检测指导靶向药物治疗的基因突变。
2. 全面检测：同时检测几十甚至上百个癌症相关的基因突变。这类检测的特点是：● 满足患者高端诊断需求，一般较贵。
EGFR突变患者的靶向治疗是怎样的流程？第1步：进行EGFR基因检测如果检测发现了EGFR基因突变阳性，患者就可以进行靶向治疗了， 如果检测结果是阴性的，医生会推荐患者进行化疗等其他治疗方式。建议尽量做基因检测，不主张盲目吃药。
第2步：如果检测出基因突变，查看靶点然后选择药物。从本质上说，EGFR就是一坨蛋白质。这一坨蛋白质上面有一个坑坑洼洼的“钥匙扣”，就是用来接收传导细胞送出的信号分子。那么研制靶向药物，就像配钥匙，好的钥匙可以完美地适应“孔”的形状，将其完全占据，不给信号分子结合的机会，从而阻断下游的通路。第一代EGFR靶向药易瑞沙（吉非替尼）、特罗凯（厄洛替尼）、凯美纳（埃克替尼）都能插入锁孔，只是在微小的锯齿状上有差别，所以如何选择，还是听从肿瘤医生的建议。
第3步：坚持定期监测观察病情每2个月做CT检查，观察肿瘤变化。
第4步：如果发现病情进展，再次做基因检测并调整治疗方案根据病情，医生可能会制定以下方案：A．做基因检测，若发现T790M突变（由于耐药性），则尝试第三代靶向治疗B．继续第一代靶向治疗C．尝试化疗
超过半数的患者会被推荐使用A方案。这是因为第一代靶向药，虽然疗效显著，但多数病人在使用1-2年左右的时间会出现耐药，肿瘤便会开始反弹，虽然每位病人的耐药原因不尽相同，但超过半数的病人是因为EGFR新突变T790M直接导致第一代药物失效。简单来说就是第一代钥匙出现松动，让癌细胞有机可趁。
针对该突变位点，目前可以使用奥希替尼（AZD9291）来继续控制肿瘤。奥希替尼是阿斯利康公司推出的第三代EGFR靶向药物，在两个临床试验中，奥希替尼对T790M阳性的患者客观应答率为57%和61%，数据还是非常可观的。
如果是其他突变导致耐药，则需用对应的靶向药。
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