完美的“太平洋”风暴：癌细胞你颤抖了吗？
本帖最后由 与癌共舞小助手 于 2018-9-29 12:44 编辑完美的“太平洋”风暴：癌细胞你颤抖了吗？
OS数据完美收官，太平洋临床试验证明IMFINZI免疫治疗延长III期非小细胞肺癌患者生存！
如果说癌症是众病之王，那肺癌就是王的皇冠。在中国，每年有73万新发肺癌病例，有61万死亡病例，发病率和死亡率都位居榜首。在美国，每年肺癌死亡人数竟然比排名第二至第四的癌症加起来还多！
对于晚期的患者，治疗带来延长生命的希望，只有早期的患者，才能期望治愈。但治愈主要依赖于手术切除病灶，然后再辅助进行一些治疗，如果没到晚期却又无法进行手术的患者，他们理论上虽然有被治愈的希望，但是希望从未降临，只能眼睁睁看着明天和晚期癌症哪一个先来。
在1990年之前，这些患者只能接受放疗，5年生存率只有5%；1990年发生了一次革命，通过放、化疗联合治疗，5年生存率提高到了17%。但是，此后近30年的时间里，虽然有其他各种尝试，但是治疗效果毫无提高，患者再也看不到一丝光线。
IMFINZI （通用药名Durvalumab）的出现，给这些无法手术的III期肺癌患者，带来了希望之光。
IMFINZI是个什么药？
IMFINZI是一个靶向PD-L1的抗体药，而PD-L1和PD-1是一对调节免疫系统功能的分子，属于免疫检查点。 这些PD-1或者PD-L1的抗体都叫免疫检查点抑制剂，如今美国已经有五款获得FDA批准，作为通常所说的肿瘤免疫治疗，用来治疗多种癌症。
IMFINZI能获得批准治疗肺癌，是因为一个名为PACIFIC（太平洋）的临床试验，试验结果首先发布于2017年的欧洲肿瘤内科学会年会，并同时发表于《新英格兰医学杂志》。
图：在WCLC 2018大会上，国际肺癌治疗专家、香港中文大学医学院Tony Mok(莫树锦)教授说：“对于癌症患者来说，最为至关重要的就是希望！”而太平洋临床试验，就是一个给患者带来希望的研究。
在这个试验中，IMFINZI用来维持治疗无法进行手术切除的III期非小细胞肺癌。对于这些患者，作为对照组的常规治疗就是1990年之后一直在用的同步放化疗，在放化疗之后，就等着疾病发生进展。当然，这个等待也不是太久，一般几个月后病情就恶化了。患者在放化疗之后，从入组到临床试验，到病情发生恶化这段时间，叫疾病无进展生存期（PFS）。
但是，如果患者在放化疗后接受了IMFINZI的维持治疗，PFS就可以从5.6个月提高到17.2个月，也就是总体上病情恶化的时间几乎比对照治疗晚来了一年。
IMFINZI不但提高了患者的PFS，同时也没有增加治疗所带来的副作用，因此，美国NCCN肺癌治疗指南很快进行了更新，把IMFINZI治疗推荐为对III期患者的常规治疗。之后，在2018年2月，IMFINZI获得美国FDA批准，用于治疗手术不可切除的III期非小细胞肺癌，在患者接受放化疗之后使用。
请注意，虽然有好几款免疫治疗抗体药物，IMFINZI是目前唯一一个获得批准用于III期患者，也就是唯一一个有可能让这些患者获得治愈的药物。
可以说这个“太平洋”临床试验，产生的是太平洋风暴，直接扫荡向癌细胞。
了解一下“太平洋”的最新OS数据
虽然“太平洋”临床试验已经成功地让IMFINZI获得FDA批准，但是之前的结果尚不完美！为什么这么说呢？因为判定一个癌症药物到底有没有治疗效果，金标准是看患者的总生存（OS）是否得到延长。而一个药物PFS过关，并不一定意味着OS就能过关，比如说有的药物可能推迟了癌症病情进展的出现，但是一但病情进展，有可能患者健康状况就急剧发生恶化，最后患者总生存时间不见得能获得延长。
IMFINZI凭着一个PFS数据搞定FDA，并不是FDA把标准放宽了，而是在猖狂的癌症面前，FDA展示出了更大的灵活性，希望癌症患者早日能用上新药，毕竟快30年这类肺癌都没有新的治疗方法。如果要等着OS数据再批准，那需要等更长时间，很多不是晚期的患者都要拖到晚期，根本就会失去治愈的机会！
当然，FDA使用这种近似“先上车、再补票”的灵活性，也是需要依靠经验来做出判断的，没有OS的结果虽然不完美，但是相信完美的“太平洋”风暴迟早会来临。
在刚刚举行的2018年“世界肺癌大会”（WCLC）上，“太平洋”临床试验的OS数据终于公布了，研究结果也同步发表在《新英格兰医学杂志》上。
图：美国H. Lee Moffitt 癌症中心及研究所的Scott Antonia 教授做了大会报告。
从数据上看，对照组中位数OS是28.7个月，而IMFINZI治疗组生存结果太好，简直是“爆表”！截止到这次数据收集的时候，IMFINZI治疗组都没有达到中位数OS，目测至少有40个月左右！从目前的结果上看，IMFINZI治疗已经明显提高了生存率，把患者的死亡风险降低了32%！
发表的结果里有两个时间点的生存率。在12个月的时候，IMFINZI组生存率是83.1%，对照组75.3%，领先7.8个百分点；在24个月时候，IMFINZI组生存率是66.3%，对照组55.6%，领先增加到10.7个百分点，可见，随着时间的延长，IMFINZI治疗带来的效果越来越明显。
生存率提高10个百分点，意味着每年可以挽救成千上万的生命。以中国为例，每年有70万肺癌患者，其中应该有15～20万患者属于无法手术的III期非小细胞肺癌，所以每年能够直接获益生存的，将是1.5～2万人。不仅如此，当一个患者获益，得到拯救的就可能是一个家庭！
临床试验关注的是生存获益，但是这个免疫治疗带来的应该不只是让更多的患者活着。为了更好地讲清楚这个问题，我们先来对比一下“太平洋”临床试验分别发表在去年ESMO和今年WCLC的PFS数据：
从图上看出来，在去年数据出来之后，对照组PFS有一个明显的下沉，但是IMFINZI基本保持着平稳的横线，意味着去年病情没有恶化的患者，今年仍然是很不错滴。
从最新的数据上看，在治疗3年之后，IMFINZI组患者有40%左右不仅没有死亡，也没有发生远端转移。同样一个数据，对照组只有20%左右，这差距是一倍。
这些能够获得长期生存的患者，即便还有病灶，也只是在局部，如果能进行根治手术，把病灶完完全全切除，就能获得临床治愈！
所以，OS只是IMFINZI免疫治疗的小目标，治愈才是真正的目标！
IMFINZI风暴还未过去，一切都才开始
除了用来作为III期非小细胞肺癌的维持治疗，IMFINZI还被批准了用于膀胱癌的治疗。在WCLC会议上，有一项二期临床试验的结果表明，IMFINZI也有希望用来治疗恶性间皮瘤。
对于已经获得批准的肺癌维持治疗，也还有更多的研究在进行，目的是为了优化IMFINZI的治疗效果。虽然IMFINZI的适应症不受PD-L1表达量的限制，但是对OS数据的分析发现，PD-L1表达量高的患者获益更多。鉴于放疗和不同的化疗都能不同程度地影响PD-L1表达量，未来可能需要优化诱导治疗的方案，尤其是对于基线PD-L1表达比较低的患者。
IMFINZI维持治疗的时间是一年，在停药之后，部分患者病情发生进展，如何解决这个问题呢？有一个“大西洋试验”（ATLANTIC）已经展开，研究的就是IMFINZI二线及后线治疗。 在WCLC会议上，已经有最新的数据出来，虽然入组进行治疗的患者还不多，目前才有40人，但是已经有7名再次使用IMFINZI的患者病情出现了客观缓解，其中两人还是完全缓解。值得一提的是，对IMFINZI二次治疗发生客观缓解的患者，都是没有EGFR、ALK基因突变的。
“大西洋试验”对应的是IV期肺癌患者，而有一个SAKK16/14临床试验，则是可以接受手术的III期肺癌患者。这个试验刚刚开展，患者在手术前接受的新辅助治疗，包括3个疗程的化疗和两个疗程的IMFINZI免疫治疗，在术后, 患者继续接受一年的IMFINZI治疗。从目前的结果看来，治疗没有明显的毒副作用，可以顺利开展试验入组更多的患者。
IMFINZI没有停止在“太平洋”，过了“太平洋”，还有“大西洋”！“太平洋”的风暴不会一下子就把癌细胞吹跑，但是，癌细胞确实是经历了30年一遇的风暴。
对于癌细胞来说，风暴并未过去，一切才都开始。
参考文献：
1.Chen, W., et al., Cancer statistics in China, 2015. CA Cancer J Clin, 2016. 66(2): p. 115-32.
2.Siegel, R.L., K.D. Miller, and A. Jemal, Cancer statistics, 2018. CA Cancer J Clin, 2018. 68(1): p. 7-30.
3.Antonia, S.J., et al., Durvalumab after Chemoradiotherapy in Stage III Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med, 2017. 377(20): p. 1919-1929.
4.Antonia, S.J., et al., Overall Survival with Durvalumab after Chemoradiotherapy in Stage III NSCLC. New England Journal of Medicine, 2018.
（作者：张洪涛，笔名“一节生姜”。宾夕法尼亚大学医学院病理及实验医药系研究副教授，研究领域：癌症的靶向治疗以及免疫治疗。著有科普读物：《吃什么呢？——舌尖上的思考》，《如果舌尖能思考》。可以谈最前沿的医学研究，也可以讲最通俗的故事。）
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