摸不到肿块就没事？ 需警惕的隐匿性乳腺癌

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作者：淼淼

随着乳腺癌成为女性最常见的恶性肿瘤，许多女性平时都会通过自我触诊的方法检查乳房是否有肿块、结节。但大多数人不知道的是，有一种乳腺癌靠单纯触诊乳房是不能被发现的，那就是罕见的隐匿性乳腺癌。

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什么是隐匿性乳腺癌？
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隐匿性乳腺癌（occult breast cancer）一般是指以腋窝淋巴结或锁骨上淋巴结转移为首发症状，而临床体检乳房未能触及肿块且影像学检查（包括乳腺彩超、乳腺钼靶等检查）也不能确定的乳腺癌，同时全身其他部位检查亦未发现原发病灶。然而随着影像学技术的进步，特别是乳腺MRI的应用，使隐匿性乳腺癌的定义发生了变化。目前多数学者认为，隐匿性乳腺癌是指以腋窝淋巴结或锁骨上淋巴结转移为首发症状，而乳腺影像学（包括乳腺超声、乳腺X线、MRI等）及病理学检查均没有发现原发灶的患者。

隐匿性乳腺癌因其“隐匿”的特点，至今其真正发病率都不甚清楚和准确。2013 年，文献报道隐匿性乳腺癌的发病率大约在0. 1% -0. 8%。国内迄今为止较大样本量的病例报道隐匿性乳腺癌的发病率仅有0. 89%。

隐匿性乳腺癌有哪些表现？
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由于乳腺病灶比较较隐匿，隐匿性乳腺癌患者在检查时很难发现原发病变，临床表现常常缺乏特异性，并且以腋窝无痛性肿大淋巴结为首发症状，但也有一部分患者会首先出现颈部淋巴结肿大病灶而就诊。

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不过当淋巴结转移侵犯到神经系统时，患者往往会出现局部疼痛或放射痛。有一部分患者会在出现胃肠道转移后出现腹痛、腹胀、纳差（通俗来说就是消化不良、食欲不振、反酸）、消化道出血等症状。也有少数患者出现四肢远端（手足端）不适、刺痛、灼痛感、肌无力等副肿瘤性神经系统综合征为首发症状。

隐匿性乳腺癌应该如何诊治？

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隐匿性乳腺癌的诊断尚无明确标准，以可疑腋窝肿物为首发症状的患者，首先要除外乳腺腋尾部的肿物。腋窝淋巴结肿大的良性病变也有可能是慢性炎症等。因此，我们建议可以先进行充分取材（粗针穿刺、局部切除或切除活检），这样可以对肿物有一个初步的良恶性判断。根据以往的NCCN指南推荐，在诊断腋窝淋巴结转移性腺癌，或无法排除上皮性肿瘤时，必要时结合病史和查体及影像学检查（颈胸部 CT 等）寻找原发病灶。

而隐匿性乳腺癌的治疗原则与浸润性乳腺癌基本相同，需要根据患者的具体情况制定合理的治疗方案，既要重视外科手术、放射治疗等局部治疗手段，又不可忽视化疗、内分泌治疗、靶向治疗及免疫治疗等全身治疗。

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乳腺癌术前新辅助治疗的主要目的是降期、保留乳房和提高患者的生存质量。真正意义上的隐匿性乳腺癌患者在乳房是找不到原发病灶的，也就是 T0 期。那么是否新辅助化疗对 隐匿性乳腺癌 患者就没有意义了吗?其实并不是这样的。内有些学者认为术前对恶性肿瘤进行系统性药物治疗对 N2-3期或腋窝淋巴结直径＞4 cm 的隐匿性乳腺癌具有一定的治疗价值，不仅可以降低肿瘤活性，缩小阳性淋巴结，减少手术创伤，降低手术难度，消灭微小转移灶，还可以评估化疗药物的疗效，防止耐药株的形成。

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隐匿性乳腺癌确诊后手术方式的选择也至关重要。对于乳房腺体的外科处理方式主要包括保留乳房手术加腋窝淋巴结清扫、乳房全切加腋窝淋巴结清扫、全乳放射治疗加腋窝淋巴结清扫以及单纯腋窝淋巴结清扫等。

如果乳房腺体能找到原发病灶或可疑似病灶，建议根据指南并结合患者自身意愿选择是保留乳房还是进行根治性切除; 如果乳房腺体确实没有发现原发病灶，可进行全乳放射治疗。研究表明，接受放射治疗的隐匿性乳腺癌患者比未接受放射治疗的患者复发率更低、总生存期更高。

隐匿性乳腺癌是一个系统性、全身性疾病，外科治疗仅是治疗过程中的一小部分。不能因为未找到乳腺原发病灶就掉以轻心。术后辅助治疗也同样需要按照同期非隐匿性乳腺癌的治疗指南并结合患者实际情况选择全程内分泌治疗、化疗、靶向治疗和精准的区域放射治疗以及生物免疫治疗。

隐匿性乳腺癌的预后如何？

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我们知道，分期是影响乳腺癌患者的重要预后因素，发生远处转移的患者普遍预后较差。一项研究分析结果显示，研究中25例隐匿性乳腺癌患者5年总生存率为 57.8% ，要低于同期非隐匿性乳腺癌。这可能与隐匿性乳腺癌确诊时已经有腋窝淋巴结转移，临床分期偏晚有关。除此之外，有学者研究发现，腋窝淋巴结转移≥10枚的隐匿性乳腺癌患者与＜10 枚者相比，总生存期和疾病特异度生存更差。

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总的来说，隐匿性乳腺癌发病率低，确诊困难，发生远处转移是影响预后的重要因素。本着早发现、早治疗的原则，我们可以在日常进行自检的时候除了触诊检查乳房是否存在无痛性肿物、结节以外，还可以顺便检查一下腋窝、颈部和锁骨上这些部位，在检查腋窝时要注意将被检测的一侧前臂外展，另一侧手三指并拢（食指中指环指），按照上、下、前、后、深部的顺序先后触诊。一旦触及到腋下包块，也不必过度惊慌，请及时到医院就诊，明确诊断。