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) U `5 t3 w! S6 ^/ t z8 M5 z2 t1 y作者:张潇潇
, R8 q) o* E. j; S% j5 D钙是人体重要的组成元素之一,其中99%以上的钙沉积在骨骼和牙齿里,负责骨硬度和骨生长;剩余1%的钙分布于软组织、细胞间隙和血液中,人体的凝血过程、肌肉收缩、信号传导、细胞生长以及许多钙依赖酶的调节,都离不开这1%的钙。正常状态下,骨骼中的钙与血液中的钙保持着动态平衡,血液中游离钙和结合钙同样也保持着动态平衡。一旦钙平衡被打破、钙代谢紊乱,血液中钙含量高于正常水平时,就被称为高钙血症,程度严重的高钙血症会造成器官损伤甚至危及生命。
% d# x4 D" y# _2 u临床上高钙血症的病因主要有内分泌或恶性肿瘤,今天我们只讨论恶性肿瘤相关的高钙血症(MAH)。
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! Q/ |- {6 _8 F# ~% [; h肿瘤相关性高钙血症是一种多见于晚期肿瘤患者的代谢紊乱并发症,约有20%-30%的肿瘤患者在病程中发生高钙血症,最常见于肺癌、乳腺癌、甲状腺癌、多发性骨髓瘤、头颈部鳞状细胞癌、尿路上皮癌或卵巢癌等癌种。
9 H8 a8 [, Q2 i1 W5 n& u4 L6 M甲状旁腺激素(PTH)是调节钙平衡的重要激素,低浓度 PTH 促进成骨,而高浓度PTH促进骨溶解和肾小管对钙的重吸收,升高血钙浓度。PTH 分泌异常会破坏成骨和破骨之间平衡,导致血钙浓度异常。
% H- e" H$ U. F肿瘤相关的高钙血症主要分为两类: & A, z, {# M& `8 `1 G6 C$ k
体液性高钙血症
x7 @7 n8 T5 l! F, g! a体液性高钙血症通常与骨转移无关,而是肿瘤通过体液途径影响了钙平衡所致,约占恶性肿瘤相关高钙血症的 80%。
6 p3 W* Y; J" {( @9 l8 }) N肿瘤细胞分泌与PTH结构相似的PTHrP(甲状旁腺激素相关蛋白)等介导体液机制,增加破骨细胞骨吸收和肾小管重吸收,导致血液中游离钙离子增加,超过了肾的排泄速率,最终形成了体液性高钙血症。
2 C* Y) D8 d7 z# ?4 ]~破骨细胞骨吸收:破骨细胞分泌酸性物质和酶,将骨基质进行分解吸收,分解出的蛋白质和钙离子转运至血循环。 ; Q9 i7 l. m+ I( Y2 }" j
溶骨性高钙血症 " c( z1 \' z( I, o* y6 j+ f
溶骨性高钙血症基本上是肿瘤骨转移直接破坏骨质所致,约占恶性肿瘤相关高钙血症的 20%。
8 Q5 u/ e: W" c7 V: P* k2 p& F t1 M恶性肿瘤转移到骨中,分泌局部 PTHrP 和其它细胞因子,增加破骨细胞骨吸收、抑制成骨细胞形成,导致骨质被破坏,局部骨溶解;骨中钙离子流出到血液中,超过了肾清除钙离子的速率,游离钙离子越来越多,最终形成了溶骨性高钙血症。
/ Z% j- o7 @9 v! W; ~6 ~除此之外,也有比较少见的情况,如肿瘤细胞直接分泌 PTH、淋巴瘤转化1,25 二羟维生素 D等机制所致的肿瘤相关高钙血症。
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1 M3 h+ L) \5 s* h0 W成人血清钙的正常水平为2.25-2.75mmol/L,高于2.75mmol/L即为高钙血症。 ; K5 v/ O& N" \3 i! D( i
根据血钙水平,血总钙量2.75-3.0 mmol/L为轻度高钙血症(11~12 mg/dL)、3.0~3.5 mmol/L为中度高钙血症(12~14 mg/dL)和大于3.5 mmol/L的重度高钙血症(14 mg/dL),血钙>4 mmol/L可能危及生命。
) |4 B! t$ r- J高钙血症的临床表现存在明显的个体差异,与血钙升高的速度、严重程度,肿瘤的发病表现以及患者的耐受度有关。高钙血症的临床症状没有特异性,但对于机体多个重要器官及系统都存在威胁:
/ w$ _, ~6 Q H7 G0 w7 K" C8 V神经系统:幻觉、精神异常、记忆力减退、嗜睡、昏迷等;多见于老年及血钙浓度快速升高的患者; 心血管系统:心律不齐、传导阻滞、血压升高、心搏骤停等;长期高钙血症可能导致不同程度的心脏异常; 消化系统 :食欲缺乏、恶心、便秘、腹痛等; 泌尿系统:多尿、多饮,反复出现泌尿系结石、肾衰竭; 运动系统:易发生骨质疏松、骨关节变形、身体变矮,运动或碰撞时容易骨折;持续性高钙血症还可能造成异位软组织钙化; ; ~. g, |( X2 A% B- n' T- O) y' f
0 }, R( Z1 X x9 s& v& A. Q+ _其中夜尿增多、多饮、多尿可能是高钙血症的早期症状;幻觉、精神异常、嗜睡、昏迷等是严重高钙血症的表现。
1 |7 E, C, Q% Y8 I' A/ ?注意:
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1 f p/ Y& N& R& p& Z' _" S6 ]4 h- Y~高钙危象:血钙浓度高于3.5 mmol/L会引发一系列严重临床征象,包括肾衰竭、恶性心律失常、循环衰竭、心搏骤停、猝死等情况。 ; V7 n& T0 U; S& I( I8 Q5 h1 x5 r
) P3 W5 K4 Z% x A目前临床上治疗肿瘤相关性高钙血症的药物主要包括生理盐水、利尿剂(禁用噻嗪类利尿剂)、双膦酸盐、降钙素、地舒单抗、糖皮质激素等,必要时透析可短期降低血钙。高钙血症的药物治疗必须在医生的指导下进行,危重者需要住院治疗、观察,直至血钙降至正常水平。 [2 D5 p5 K* E& e
6 i2 R+ Q2 z n! W& r- E* U对于广大患友和家属们来说,我们可能更关心如何预防或尽早发现高钙血症。
& u, x" j/ m5 ~5 F& W! m对于肿瘤患者来说,钙不能随便补,特别是不要额外服用钙片、钙冲剂等钙剂,避免血钙过高;芥菜、豆腐、芝麻、虾皮等高钙食物,在血钙水平较高时也应该避免食用; 广泛骨转移患者应重视血钙水平监测,提防溶骨性高钙血症;怀疑骨转移的患者除了骨扫描、PET-CT等影像学检查外,也应考虑进行全血细胞计数、肌酐、电解质、肝功能、血清钙等生化指标检查;反之,如果发生高钙血症,也需要第一时间进行骨转移的排查; 疲劳、嗜睡、乏力、厌食、便秘等症状大部分时候是肿瘤或药物副作用,但也可能是高血钙的表现;肌肉痉挛、抽搐、手脚或口角麻木或刺痛,则有可能是低血钙的表现; 维生素D、维生素 A、噻嗪类利尿剂和锂剂等药物可能加重高钙血症; 长期慢性的高血钙,应先查明病因,对症治疗才能纠正血钙;肿瘤相关的高钙血症需要配合抗肿瘤治疗,积极控制原发病灶; 在病情允许的情况下,肿瘤患者应当适当运动,长期卧床同样会增加高钙血症的风险。 : e$ o8 {5 {. D* Z
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