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本帖最后由 雪梨汁 于 2023-6-27 11:18 编辑
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9 W5 H: N2 q3 |今天是中国医师节，论坛版主博雅医生将与我们分享一篇亲身经历，看完你会发现：医生的修炼，不只是技术的精进，更应该是仁心的淬炼…… / }4 ]: r& I) i. b7 g. W, b: W
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急诊时肾破裂的病人
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/ M1 E: a/ O: F& O我的行医之路还算比较顺畅，因为胆子小，做事谨慎，极少出现意外及医疗纠纷。
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但是七年前，遇到过一件让人挺后怕的事儿。
+ w" z( B8 l3 V8 j, t' N7 O有一天夜里我出急诊，遇到了一个肾破裂的病人。 ) |) e+ Z! V( J
病人40多岁，男性，半夜出门丢垃圾时在小区被一辆送快递的电动三轮撞了个跟头。 8 C7 r2 `0 V8 U. u
剧烈腰痛+持续性肉眼血尿，送来急诊CT一扫，诊断明确：右肾破裂+肾周积血。
( J8 V5 x0 m; x" G正常情况下，肾脏外面有一层肾被膜，被膜外还有一层脂肪，还有肌肉、皮肤层的保护，是不容易破裂的。
: }0 t7 T% l* J: w1 f但这个病人的不寻常之处就在于：他的右肾外侧长了一个瘤子。术后病理证实并非恶性肿瘤，而是肾错构瘤（学名：肾血管平滑肌脂肪瘤），也就是一坨平滑肌和脂肪组织混合而成的团块。 - t, e; E( M8 S! `+ y K
肾错构瘤本身并不致命，它短期内一般不会快速增大，没有侵袭性故不会转移，小于4cm且不影响肾功能的，定期观察就行。
- r$ Q- [! c# g$ S但如果瘤体很大，比如超过4cm（实际临床中，如果没有破裂风险且肾功能正常，根据患者情况可以放宽至7cm）；或者瘤子位置不好，比如长在肾脏的外侧，如果遇到外力的剧烈撞击本身也是容易破裂的，会导致大出血从而危及生命。 0 u5 Y6 e# V$ J; t5 v! \' V# G$ S6 u
病人送来时血压只有70mmHg/40mmHg，典型的失血性休克，所以接诊后我们当机立断补液扩容后就进行了手术。
$ l5 q2 ~6 c: t. v$ q. {/ H手术前其实还有很多文字工作要做的，从病历书写、授权委托书，到手术知情同意书，大半夜困劲儿上来做这些工作还是挺耽误事的，主刀医生让我一切从简，找家属把知情同意书签了就赶紧上台，病历什么的术后再补。
2 t: }% a$ g# c" w; A0 i/ z我知道主刀医生的意思，病人已经接近休克，此时治病救人是第一位的。 ( X" g! X$ X" @ ^! c
但我不知道当时是怎么想的，或许是觉得这病人涉及交通意外得谨慎从事，或许就是单纯的不想等手术做完累成狗后再补这些文字作业，总之我在趁病人推进手术室之前，让他把手术同意书、授权书、自费同意书（交通意外医保不报销）和病历确认书都签了。 8 G0 A2 Y4 T" K' W4 P. c( i8 B
担心病人迷迷糊糊说话不算数，我又拉着家属进行文字讲解，并且让家属在医疗文书指定的地方抄写了一遍类似于“医生已经向我讲解清楚，我已经完全了解并同意”这样的话。
2 [3 }) {0 S' ?( x等我忙完这些事，刷好手上台，主刀医生已经打完孔进了腹腔镜开始分离肾周组织了，见我姗姗来迟一脸不高兴，让他独自忙这么久。
) ?4 u m+ q2 h" S手术很顺利，病人恢复也很顺利，不到一周就出院了。家属感恩戴德地跟我们道别。 . t, S+ g2 q) _* ~# Y4 k
人生在世，反转的事情太多。 也就过了两天吧，病人家属找上门来了。
4 A0 l ]+ R+ k2 j: g病人肾破裂的原因是交通事故，交警认定快递小哥全责，所以医保拒付。快递小哥自称无力支付医药费和其他赔偿，两手一摊，要钱没有，要命也不给……
& r, S H2 l$ |0 A于是家属找到医院，问能不能把病历改成病人自己摔破的，让医保付了得了。 " ]7 P I% a% f& N
且不说这特么是赤裸裸的骗保，我一旦这么做了，就意味着病人日后向肇事者索赔的唯一证据——病历，就丢失了，我极有可能也面临牢狱之灾。 9 I0 R3 j' g0 ?; q. ^
我很明确地拒绝了。
; V1 D, U& k8 T B6 y4 d# T为此，家属还跟我一番吵闹，最后医院医保办出面说明利害，家属这才罢休。
( f" |9 Y3 C7 I# P8 w1 i* [但我隐隐觉得，事情并没有这么简单就能解决。
/ M% Y" x" |# q果不其然，一周后，不知是有高人指点，还是单纯觉得讹医院比从快递小哥那里搞钱容易，家属又来了，这次改了口，说我们当时的治疗有问题——凭啥肾破了个小口子就把肾切了？年纪轻轻少一个肾可怎么活？让我们赔他肾，不多不少50万。
4 w4 ]! ~* P, p: x7 _* U我问为啥要赔50万呢？家属说：我们问过身边的熟人了，黑市上一个肾就是五十万。
/ V3 {, _0 A7 W* c心里一万只草泥马奔腾而过。 6 v5 E# @/ v7 v/ C$ V
且不说病人的肾脏在错构瘤和外力的作用下已经裂成两半，也不说病人的肾蒂（包含肾动、静脉，肾盂，淋巴管、神经）受损严重需要切肾，就说如果不及时切肾止血病人肯定死路一条，而我们就是救他性命的人……
5 M9 [( r$ z: p6 v) [8 A" u然而所有这些，在金钱面前，都不值一文。
3 G# d+ y; ^/ [0 u好在，我术前文书工作做得漂亮。所有该签字的地方都是按规范签字，并且都有病人和家属的大名，签字时间也是术前而非术后补签，而且签字的地方是在护士站。 * |# U( o P2 m
那里监控密布，一切都看得清。
4 c( @1 F& D3 J7 `# ]所以尽管麻烦找上门，但我们一点也不怵。CT片子清清楚楚，文书漂漂亮亮、签字工工整整，一切明明白白，无论怎么搞，也咬不到我们身上来。再闹，直接怼回去。 2 H6 L' X) |$ Q! l1 O0 f" F
家属不甘心，把七大姑八大姨也拉了过来壮气势，而我们医院则把负责防卫的保卫连叫了过来，坚决不惯着。
7 d- |9 S/ a" A: a1 F骄傲一下：论文书的重要性。 1 b, [( Q$ {7 g5 B
看着全副武装的战士，家属一群也是被吓走了。他们是否跟快递小哥索赔我不知道，后面半年复查也没有再来，不知道是不好意思还是不想来。 & T) X2 F3 b; A7 `4 l. w
但可以肯定的一点，在他眼里，又多了一家谋财害命的医院及一群道德败坏的医生，完全不记得当初谁救过他的命。 / F0 X2 _) t: s/ s
主刀医生也挺好，借着这个机会，请全科人员出去high了一圈。
( ^& B" {8 t% r* d5 b其实赔钱倒不是最大的问题。怎么说呢，就是觉得恶心，忙前忙后不说谢谢的大有大有人在，但倒打一耙着实让人心寒。 7 h0 m8 f3 A( V6 c
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外科和内科术业有专攻
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最近师母（泌尿外科主任的爱人）胃部不适，需要做个胃镜。* Z8 j( {& X4 M% ?- _$ ~. `2 Y
于是主任拜托消化内科主任来亲自操作。
/ e$ v7 ~0 r/ I: o. Z胃镜通过幽门来到十二指肠，消化主任说：“前面都没问题，来，我们往下看看她的乳头怎么样？” & ] m; } x, u1 k
主任大惊失色，“为啥要看她乳头？”
) N! t; ?+ h. A& s消化主任瞥了一眼，幽幽说道：“你去规培吧，我要看十二指肠乳头。” 5 A2 m Q+ e% K1 a
我听闻此事后，笑出狗叫声。 ( s: }( a4 u0 ~7 X
为什么要讲这个故事呢？ # n' T9 R! V' U# Z
昨天看微信，在论坛某个群里看到这样一条消息。 ( ?- C( v& z. Y
病友A的母亲肺腺癌，最近膝盖疼，想知道是肿瘤压迫神经导致的还是单纯的滑膜炎。于是问道：“如果是滑膜炎肿瘤科能看出来吗？” ! A, e( ^3 l4 g3 s/ Q0 W& r
我说：“大概率看不出来。”
9 Y u" X8 V% A p3 T' n然后病友B说：“肿瘤科不至于连滑膜炎的片子也看不出来吧？” : @* ~& c" Q/ g" k
但是，真没那个能力，除非他搞肿瘤之前干过骨科。
4 a5 p; n) f# z说一个去年发生的事儿。 % f) P7 Y9 X ?4 g" V1 w
内分泌一兄弟来我们这里切包皮，因为是院内职工，我就在换药室给他做了，半小时搞定。但需要一周后再来一次，观察伤口恢复情况+拆线。 - j. }- K `1 Y N
他打电话说，懒得来了（我们医院内科楼和外科楼不在一起），决定自己在办公室解决。
8 x# J+ L D- V2 E+ d- G+ @, @三甲医院嘛，各种拆线工具还是有的，很快，就找好了换药包，剪刀，准备拆线。 , K1 _7 z0 g8 `5 j0 E
图片来源：摄图网 0 e7 z' K2 ?' D% V8 t
找来帮忙的同事踌躇了一会儿，发现——不会拆。 / Q! Q9 j$ y+ L1 F/ }. V3 _
于是就是刚切了包皮这兄弟：“怎么拆啊？” 3 R2 L# t4 }$ j8 \7 [) K
帮忙切包皮兄弟也愣住了：“我不知道啊。” / p' S; b7 Y- F4 ~: z& H
两个名校毕业且工作多年的博士生就这么面面相觑。
6 A$ N: S, }8 [" T6 G" W( ^时间紧迫，找来全科室男同胞，集思广益，但然并卵。这个科室基本属于那种没有任何操作的纯内科，大家挠头的挠头，查百度的查百度，还有拿着剪子XJB比划的，但就是没人敢下手。
$ V7 U3 p8 y: N9 v$ B最后电话打到我这里来。
5 Y, Y1 U; w7 w& [% c" Y; n6 |说实话，我听到这事儿也是一脸懵逼：“你们就那么拎起来，剪刀一剪不就完事儿了吗？”
4 O" f4 a% s- n听到我的暴怒声，那边讪讪地挂了电话。一个小时后，跟我汇报说：拆除成功。 ! [; F+ A: `% V
口气比抢救了一个糖尿病酮症酸中毒还有成就感。
$ ~) Z, D8 J! }# z7 Z% i+ K我无言以对。
$ L/ g& t; {; P过了几天，包皮兄弟又跑过来了，说：“你不是说包皮环切术是泌尿外科最简单的手术吗？怎么伤口裂开了？”
0 b6 B. ~) j8 h5 @按说不至于啊，我曾经一上午做过八个包皮手术，这点技术还是有的，不可能开裂啊。 2 J1 M% T9 g' p6 m" `) P7 h$ ?
忽然灵光一闪，我想到一个问题，说道：“你几天拆的线？”
; @" Q B$ r9 t5 Y ~3 T“四天啊！怎么了？” 3 N0 b$ |* w: K0 {
“我不是让你一周后再拆线吗？算了，以后千万别说我给你做的手术就行了。” 2 b1 h1 W+ x8 ]" z- V! W W8 j
为什么我对内科医生不会拆线这么玄幻的事情能够做到心如止水？因为前几天收到某外科的会诊单，会诊内容是
+ E) m# U s3 |: O2 i——指导拆线。 . z6 t& l! K, l+ X! t* A
也难怪我们科带教老师经常在给实习生上课时发飙：你们都给我好好把导尿练熟了，别等参加工作了，导个尿还要请会诊。内科那帮医生请我过去会诊，名义是会诊，但其实就是忽悠我去导尿。 " L9 l' ?& `2 z; c7 e
但是，外科医生面对内科疾病，往往也是懵逼的。 / E% q) z1 z; ] h" U, l# H
科里一位刚参加工作不久的同事值夜班，打电话给心内科急会诊，说患者有室性心律失常。
" j& W9 ]0 r4 s$ j+ n1 n) e心内科值班医生着急忙慌赶到现场，问之何种病情。 8 [( q1 X8 c% M4 a8 v: |
同事说：“28岁女性，动态心电图提示室性早搏。” 1 z) g9 D. R6 F$ F3 P! S% e; D
心内科医生打开24h动态心电图报告，24小时一共三个早博。 3 ^$ R: e8 Z; _" E" r* c
“卧槽，你上学时没在心内科实习过吗？我这屁滚尿流跑到你这里，室性早搏也比她多。” ! K d: {6 M: C$ V
小爱科普 8 U# X( j! f: J% A+ A8 C" q( p4 }
室性早搏是一种很常见的心律失常，这种24小时只有个位数发作的，基本没有什么临床意义，也会存在于正常人。
$ K8 K) l* ?5 q P/ B所以，别再说隔行如隔山了，简直就是隔了一个太平洋好吗？ % p* r9 R% ^9 N+ R, |$ H1 U
/ l# R& `$ i R, z- O为了病人医生要会“认怂” j4 ^: g" c( _- Y
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有一次，跟上级主任出手术。
" |8 K8 s$ w3 M病人肾癌，肿瘤位于肾脏中部，有血管包绕，不好做肾部分切除，加上病人年龄较大，考虑肾癌根治术。 & \4 H1 q% u9 d. y- @
这个手术很简单，技术熟练的医生半小时内就可以搞定。所以，在临床摸爬滚打二十年的主任是不把它放在眼里的。 " m# Z5 t$ H& F0 f$ K1 V9 K
逐层切开皮肤及皮下，去除腹膜外脂肪，剪开肾周筋膜，游离肾脏，定位肿瘤。正要阻断肾脏供血血管准备切除时，我摸了一下肾蒂周围，发现有一个质硬结节。这应该是个淋巴结，性质未知。术前检查没有发现，片子上也确实看不出来，在肾蒂血管丛中隐藏着。
8 M6 b& k+ K* J$ W5 z( ?商量过后，决定先切肾脏，再处理淋巴结。
) U" l$ a2 R# S* {9 p/ B- P: G肾脏切除很顺利，前后也就十几分钟。
' M5 s3 p4 S: B8 z接下来要处理这个淋巴结。淋巴结被一堆重要管道和神经包裹着，实在很难暴露，但是如果不切除，一旦这个淋巴结是恶性的，那这台手术就算是白做了。 + o0 z: K/ X, s4 ~5 K0 }! B
只能先游离着看看，关键是，肾蒂这个部位，太特么重要了，那些隐藏的管道一个也伤不得，都是要命的管道，肾动脉、肾静脉、淋巴管、神经等等，简直就是死亡三角。 ) m E! _5 h0 l! u
时间一点点过去，这个小淋巴实在是棘手，不能再这么耗着了。于是，上级主任展现出了一个优秀的外科医生的良好品质——该认怂时就认怂。 上级主任对巡回护士说，你去看看马教授在不在手术间，如果在，看看能不能过来帮个忙；如果没在，打电话给他，让他来救个急。
3 v$ k: Q! U9 p: D6 c: k0 ^巡回护士答应着就出去了，大概过了十分钟就回来了，后面果然跟着马教授。 3 t5 O7 K0 \5 L* o
今天并不是马教授手术日，所以他是被护士长从门诊薅来的。 + p, \3 m D# }: ~7 o; ]
马教授边走边问，怎么回事？上级主任让出一块地方，把那个淋巴结指给马教授看。
# \4 D# a4 n" x- [" I, j6 `- E马教授看完以后，说了句好，就去洗手了。
% F. e7 _8 `$ g) R- S穿手术服上台，上级主任已经让出了主刀的位置，站到旁边替换我的位置给马教授当助手。
6 d7 m# h" i& ^马教授平时喜欢说笑，摸了一下小淋巴，说：“这小玩意还能作啥妖？”
% V3 c1 [) Z/ v7 J( w7 W. @可做着做着，就不再说话了，脸上有点严肃。止血钳、剪刀、电刀、缝合、结扎，看似一番云淡风轻的操作，五分钟后，那个小淋巴已经被完整地放在标本盘里了。
2 i+ F3 D% B9 _4 q% g* H“这小玩意还挺讨厌，好了，剩下你们自己来吧。” " K d5 [0 J. g# ]* ?' h
上级主任说着谢谢马教授，那边马教授已经脱了手术衣走出手术间了。 + R' o$ ?+ ^1 K2 P& e/ V4 ], a
图片来源：摄图网 ; D5 ]) ^7 N8 y: T3 _; n0 R
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8 ]1 _4 w5 W" z2 I# V0 _2 {6 A死亡是一件必修的课程 ; `# A' d% R. B% [5 {, F7 m& U
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说来惭愧。 6 R# w. z( P& B" S2 i* H( L. l! Y
我们从小就被告诉，许愿时要说万事如意、梦想成真；但从来没人教我们，如果努力了，还是事与愿违，我们该如何面对。
/ t, L# y! M' W就像没人教我们，如何面对死亡一样。
1 T9 j5 @0 }' _" o h6 R所以我们只能在一次次的经历中吸取经验，在一次次的失败中吸取教训，在一次次死亡中领会活着的含义。
5 R' g9 ^: A" C- p# j$ J9 U只是有的人走了出来，有的人可能会纠结一生。 ) A8 C+ O( M2 U g* j
如果以四年为单位来计算，过去四年可能是我长这么大最难熬的四年，也是我成长最多的四年。
/ D: `( p2 |. x* B; \/ c) ~生活赐予我们一场惊慌失措，关关难过关关过。悲喜自渡，夜夜难熬夜夜熬。 . b' [5 ~% r) f$ s! v! ]
余华老师说过：在夜深人静的时候，把心掏出来，自己缝缝补补，然后睡一觉醒来，又是信心百倍。 & ?1 N U# n0 _
所以学会接纳当下，似乎也是一场必修课。 , B# i3 X3 m: J4 C7 o+ A5 v
接纳不意味着懈怠，更不意味着遗忘，而是从过往的种种积淀力量，从不放弃在荆棘中蓬勃生长。 ; E- A$ ~+ z" j% }6 Z
然后，在低谷中，在阵痛期过后，等候一个柳暗花明。 * F7 f7 t' j! D: `1 ?; _8 b1 p1 ]
图片来源：摄图网 ; G0 m( V4 } P6 |+ Y b, o- p1 E
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提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
千斤顶
显身卡
