20221227 多学科大咖指点“如何无痛抗癌”

主讲人：葛峰教授
1.        疼痛和肿瘤的关系
（1）        疼痛不是发现发现肿瘤以及预判肿瘤治疗效果的 有效指标
（2）        肿瘤患者发生疼痛可能和肿瘤无关
; ]: C( S2 D* E% E; g（3）        带瘤患者新发的疼痛需要警惕
2.        癌痛控制好，总生存期会延长
3.        三阶梯药物治疗为基本
( z, |( m3 q: |/ F  l& G/ g! v（1）        非阿片类药物—如双氯芬酸、对乙酰氨基酚、布洛芬等
（2）        弱阿片类药物—如可待因、双氢可待因、曲马多等
（3）        强阿片类药物—如吗啡、羟考酮、芬太尼等
: _& j& N  e/ Z: n# p/ s4 _$ z; }可以灵活运用，比如可以直接上弱阿片，强阿片计量不封顶，每次加量三分之一到二分之一。非阿片药物可在后期做连用（比如塞来昔布＋普瑞巴林＋羟考酮/吗啡）。
0 G/ E  `4 w$ A7 v; H/ s4.        慢性癌痛基本思路
& N# O: q# ~, L/ w（1）        发现疼痛尽早处理（24H之内，从小计量开始，避免后期因疼痛发生肌肉或神经损伤，需要大剂量止痛药才可镇压）
" k( T7 [; m9 |( j5 J（2）        去除疼痛来源，以控制病灶为目标，采用放化、介入等方式
0 o0 A+ n4 k4 a* |: s) [7 b5 }（3）        改变中枢对疼痛的感受，如阿片类药物，镇静类药物
; r9 D" m+ y& p9 F9 Z: J$ j3 `（4）        改变疼痛向中枢的传导，如阿片类药物（吗啡、氢吗啡酮）、离子通道药物（如加巴喷丁、普瑞巴林、阿米替林）、MNDA受体阻断剂（氯胺酮）
  i, i$ C# U, a. ~, x+ k, L（5）        阻断疼痛向中枢传导的路径，如神经阻滞或毁损
5.        修改后的WHO镇痛四阶梯—加入微创介入
& q2 Z9 N8 l1 ^3 ?& z（1）        病人自控镇痛泵技术（PCA）
" k+ r3 R; j5 k) n/ ?7 E鞘内置管、PCSA/PCIA
5 t8 `. b0 K* l/ n, r给药途径        相对应计量
! Q; B0 }. ^- W口服        300mg
静脉        100mg
硬膜外        10mg
1 P0 g2 v9 D( ^/ C/ G鞘内        1mg
9 [2 _- r# l7 G2 E+ m( g
. E9 l- l' c" o  \2 ]（2）        神经毁损术
) j0 P* i# s$ S) S% O看范围，如果是一根神经，可以做神经阻滞或者神经消融效果会很好。如果是弥漫性的，范围很广，神经阻滞的效果就不是很理想。
+ ~4 g) |! D0 G, ]3 ?+ M（3）        经皮椎体成形术（PVP）
- f! \  X  a% a0 R! @+ P6 e不止局限于椎体，也称“骨成型技术”，常见为骨水泥，应用于骨转移或骨质疏松等。做完之后放疗也有很好效果。
5 r' A: Y  V( }6 r. P7 Y" P2 E  ^（4）        射频或微波消融术
; f5 ]! a. h. d# S7 U) \3 |$ m0 x肿瘤的局部热消融，包括肿瘤的消融、淋巴结的消融、神经的消融
* B% k+ M9 F6 |+ n. w内镜下的神经松解和消融，包括脊神经后支消融、神经松解减压、内镜下椎间盘摘除和椎管减压、关节疼痛的减压和消融
（5）        脊髓电刺激（SCS）
; V, g: h3 D; h' P% y/ }神经调控技术，将电极放置在疼痛区域对应的脊髓背根神经或脑精神出口。研究显示，脊髓电刺激能够将微电流引导至激活肌肉所需的特定神经，持续刺激诱导神经功能的恢复及抑制疼痛信号向大脑的传递，是一种可逆的“绿色物理疗法”。目前自费。
（6）        鞘内药物输注系统植入术（IDDS）
目前可医保，在上海为甲类。Tips：口服阿片作用在阿片受体上，而阿片类受体就在脊髓中。口服300mg阿片，最终只有约1mg进入脊髓。
通过埋藏在患者体内的药物输注泵，将泵内药物输注到患者的蛛网膜下腔，作用于脊髓相应的位点，阻断疼痛信号通过脊髓传向大脑，从而达到控制疼痛的目的。这种直接将药物输注到鞘内的脑脊液（CSF）中，避免通过血脑屏障，用药剂量仅需要口服的1/300.降低了副作用和药物毒性，起效更快，疗效更好（特别是对于爆发痛）。
在脑转移伴有颅压升高的患者中，可以做经脉port-PCA多模式镇痛，不仅可以镇痛，还可以引流脑脊液，降颅压。
& l- c9 _, G& I在伴有神经疼痛的患者，可以在药盒给药中，吗啡＋局部麻醉药，效果更好。
) N( c' m* ]1 ^4 U& r$ j% N6.        镇痛泵，半埋式和全埋式
上文提到的Port是没有动力系统的，更适合颅压高的患者，为半埋式，导管接到port上。半埋式通过皮肤给药，可能会出现一些感染，如伤口感染或蛛网膜下腔感染等。
如果是全埋式的，没办法引流脑脊液，但是内置药盒精准给药，设置最低给药量，而且有体外遥控器进行脉冲给药。如果脉冲多，可以根据药量对日常给药量进行调整（类似于滴定），更安全方便。条件允许的情况下优选全埋式，有时候会在全埋式之前，短暂应用半埋式进行滴定。
2 u/ B- n7 x% i1 f: R) s费用：过去费用差别特别大。1万与14万。现在费用差不多，而且半埋式日常需要经常维护跑医院。
5 v) U" L$ B' G; z: c) X* P# B4 g7.        对于骨转移的放疗，一般情况下，起效可能在第7或8次。
4 U1 ]2 r; H, ^" @8.        骨转选择放疗还是锶89？
8 e9 ?% D- ^' g1 U) K1 h' S# t对于疼痛部位清晰，定点准确，可以用姑息性放疗。
锶89是静脉注射，顺着血液循环，到达全身骨转移灶。但缺点是有骨髓抑制风险，如果患者后续治疗方案（如化疗药物）也存在骨髓抑制，那么锶89慎选。
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