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肿瘤患者出现发热是司空见惯的事情,当你的患者出现发热,你应该如何迅速思考,然后做出对症处理呢?
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1. 速速思考:1 a# G1 }+ O4 }
发热持续时间(几小时or几天)?最高体温(体温≥40℃需紧急处理)?有无伴随症状(包括寒战、皮疹、肌痛、咳嗽、流涕、头痛、胸痛、腹痛、呕吐、腹泻、静脉穿刺部位疼痛、意识改变、排尿困难)?
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8 f) f% f% a/ h+ V9 l$ k 2. 是感染性疾病吗?5 ~# o7 @5 t' A! k% |& k4 v
①患者最近有无接受化疗(粒细胞减少性发热)?
4 |5 ~% F5 \5 x! o0 h; v! s ②患者有无留置各种导管(颈内静脉、锁骨下静脉置管、PICC置管、导尿管、腹腔腹水引流管、胸腔胸水引流管、胆汁引流管、胃管)?& z% v! U# \3 j% ?
③是社区获得性感染?还是入院后院内获得性感染?: R' E. m/ e5 @ C& i+ U
" z9 g) v) i- n. G( t- {% E 3. 是非感染性疾病?; d1 ^# Q/ W' u) D$ z
药物热,肿瘤热,激素撤退热,等。) r% Q" `0 [2 x, h ]
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4. 有无生命危险?) M$ Y2 r+ b; E, h9 d
肿瘤患者合并肺梗死、心梗、伪膜性肠炎,深静脉血栓、置管后血肿形成、颅内转移性肿瘤等常常出现发热,这些情况预后凶险。
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* X) B! S* {8 v* F$ {: b$ o3 y! K 收集临床资料,确定发热原因
. z7 E% M& y" O! f$ q9 y 首先要了解患者的一般病史,初步判断原因。
5 u* u; g8 V0 Y! s 体格检查:) \9 z+ d* S9 |, z1 ~
(1)检查心率和血压判断患者血流动力学是否稳定,低血压伴高热提示预后不好。# @8 _9 j+ r0 h! A, [7 J' e1 g& ^( c; I
(2)淋巴结肿大伴发热可提示该淋巴结引流区域的细菌感染。包括颈部、锁骨上、肱骨内上髁、腋窝、腹股沟淋巴结有无肿大。
9 ?% \. D7 X5 W3 b( z7 @6 h (3)肺部:单侧触觉语颤增强、叩诊浊音、支气管呼吸音、吸气末湿哕音、支气管哮鸣音和耳语胸语音提示肺炎。4 l. ^) ?; F+ I3 K' x' R, B4 b
(4)腹部:听诊肠鸣音情况有无梗阻,触诊、叩诊了解有无腹部压痛或叩痛,有无移动性浊音。
1 p7 _. h& h5 x; |0 K& X (5)全身检查:包括各种置管有无移位,渗液,渗液,脱落。
9 @% q x) {6 [4 d( }' O 实验室检查5 z; A G) v6 ~5 j5 U$ c
(1)血常规:白细胞计数上升和核左移提示感染性疾病,嗜酸细胞计数增多提示药物过敏、肿瘤热;白细胞计数减少提示骨髓抑制、病毒感染等。- |. u' ^1 Z3 r
(2)血培养:通常要做2次,尽可能在2个以上不同的部位采血送检。如患者近期接受免疫抑制治疗,或近期长时间给予抗生素治疗时,需同时做真菌培养。9 q6 G) N8 h) w# [; F6 y
(3)导管细菌培养:如患者有留置中心静脉管,发热原因不明,不能排除导管相关性感染时,需拔除导管,同时将导管头端送培养。! s# J V: O+ J! X! \6 q2 @
(4)痰培养:伴咳嗽咳痰的患者,需做痰涂片+染色和细菌培养。9 O9 P+ \4 [: Y& h# T) [
(5)尿常规+尿培养:可协助排除膀胱炎、前列腺炎或肾盂肾炎。
0 W. \8 E1 V9 E' @8 ^ 影像学及特殊检查: e D9 _# g r% r! k
(1)胸部X线:发热患者必须要做的一项检查。肿瘤患者免疫力低下,合并肺部感染是最常见的现象。2 P& R$ p& J9 a/ _5 t: u8 U, F
(2)腹部平片:有腹膜炎体征或怀疑肠梗阻、肿瘤自发性或者治疗性肠穿孔的患者。
. W+ d0 [7 @1 C: `* C (3)B超或者彩超检查:检查有无腹部、肾脏、盆腔占位,有其囊实性病变常常会合并发热;全身浅表淋巴结彩超检查,淋巴结增大(转移或者炎性反应)均会引起发热。
5 z4 w! E8 ], G: p (4)CT扫描:可检查胸部、腹部、盆腔和颅内病变。
$ h3 f- Q" D3 g" F- B- C4 y (5)胸腔穿刺:不明原因发热伴胸腔积液,或肺炎伴胸腔积液时,需做胸腔穿刺。
. [ J0 P' B3 \! f$ E (6)腹腔穿刺:腹腔积液合并腹膜炎,可行腹腔穿刺检查。
+ p; g0 N9 q, U( ]4 T (7)腰椎穿刺:不明原因发热伴神经系统改变,不能除外脑膜炎时,要行腰椎穿刺。
* t2 g' I) Q! J" j1 ^* o (8)骨髓穿刺:肿瘤患者不明原因发热,伴血常规白细胞、血小板、红细胞不明原因降低,需做骨髓穿刺,除外骨髓转移或合并骨髓炎。; f; m6 [" b6 t
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最后,如何处理?" I# I8 G- j. {9 @
基本原则:评估患者有无生命危险,确认患者血流动力学是稳定的。
4 ?4 m' d7 g6 {, c 发热(尤其高热,≥40℃)伴低血压休克属于急危重症,必须24小时心电监护,保持静脉通路通畅,给予生理盐水补液,将患者置于头低脚高位,应用广谱抗生素,并联系转至ICU治疗。
( @2 s& z N+ m! m- y 一定要监测脱水情况,发热会增加不显性失水。对于使用解热镇痛药后,患者会大量出汗更,要注意脱水可能。高热,脱水,会出现血流动力学问题。
/ }) S; N' `) ~0 v/ }: L 一般处理:
! m5 G3 x2 w3 O& c% r. S& w 根据汇总的临床资料,并详细分析,确定发热的原因是感染性还是非感染性,针对非感染性要做到:# G2 @# }+ v7 Q& e( m' [, h
(1)对症退热:物理降温、或者联合退热药,注意退热药禁忌症和不良反应。如患者有明确心脏病史,要尽快降低体温,防止失代偿性心功能不全发生。- Q7 i- B) A7 S- m- D$ I: u
(2)如属于“药物热“,评估什么药物引起的。不能确定的情况下,尽量停药观察-必要时给予抗过敏处理;
* Q3 K' q' C9 d u) X0 f (3)如属于“肿瘤热”,有条件的话,有效抗肿瘤是核心原则,适当可结合“萘普生”等药物改善症状。/ ?. @) z, k; B; U
针对感染性发热的处理原则如下:) K* X9 `: n: G! ]# }3 u# h
导管相关性感染:拔除导管,导管头端要剪下做细菌培养,并进行抗生素治疗,这种情况多数是革兰阳性细菌感染,给予相应的抗生素。并及时根据培养结果调整抗生素。9 R& y$ d4 e# f+ ^% @$ d
发热伴中性粒细胞减少:如果有明显感染证据或发热伴中性粒细胞绝对计数小于0.5时,要做血、尿等体液培养并立即应用抗生素,抗生素治疗应同时覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌。可以只选用一种药物,如头孢他啶、亚胺培南、头孢吡肟、美罗培南;也可联合应用2种药物,如氨基糖苷类+抗厌氧菌的β内酰胺类(头孢他啶、哌拉西林钠等)。' |, W( z& n# |) u- E
出现以下这些情况,应考虑加用万古霉素:①怀疑导管相关性感染;②化疗时出现明显粘膜损害;③近期应用喹诺酮类抗生素;④有休克迹象;⑤药敏结果未出,血培养提示为革兰阳性菌感染。: s" z1 y9 u+ }- f- I
如患者持续发热且中性粒细胞计数一直小于0.5,抗生素治疗无效,应在第5~7天加抗真菌药物(如两性霉素B)。特别提醒:对于接受顺铂化疗的患者,在选用万古霉素、氨基糖苷类药或两性霉素B时,一定要考虑肾功能。
. |3 C( X& y' |0 g9 }0 u, r8 o 如排除导管相关性感染和粒缺性感染,按照普通内科疾病处理,寻找感染部位,明确病原菌,对症抗感染治疗。
1 Q( C; t7 d" p% S) N+ F; M4 s原文:http://user.qzone.qq.com/349561573/blog/1453700887 |
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共6条精彩回复,最后回复于 2016-1-28 16:35
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[LV.10]至尊爱粉
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[LV.9]黄金爱粉
实际操作起来很烧钱的,晚期患者经常发烧,不明原因发烧。如果一发烧就查,查原因。有时候从头到脚都查了一遍,也查不出来为什么发烧。使用激素类药物2天,退烧了。我母亲经历过好几次。查了几次,每次2000左右。也查不出来什么原因。哎 |
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用药经过:多西+顺铂2次,易-4002-4002+184-9291-9291+184-9291+280-9291+克-培美+1120-1120+易
奋战接近6年,愿上天保佑,永远不会耐药,和妈妈永远在一起!感谢神!
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[LV.1]初来乍到
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