抗心律失常药物的应用

抗心律失常药物的应用
目录
# t2 e' D6 `. s一、抗心律失常药物分类                     
二、部分抗快速心律失常药用法及不良反应     
三、抗快速心律失常药的选择（仅供参考）

; _: v$ _7 R! d0 v! Q* C
+ m3 B' H; o' c+ d* n( k% Z一、抗心律失常药物分类
抗心律失常药物 Vaughan Williama分类法
1 W) Y( \' \$ @6 _3 gⅠ类:抑制0期最大去极速度（Vmax）、膜作用剂
# W9 f2 j' o) R5 D9 ^5 yⅠa:奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺（达舒平、异脉定）
Ⅰb:利多卡因、美西律、安卡尼、苯妥英钠
Ⅰc:氯卡尼、恩卡尼、普罗帕酮（心律平）、乙吗噻嗪（莫雷西嗪、安脉静）
Ⅱ类:β－肾上腺素受体阻滞剂
9 K/ t* d. L, l' v# T0 F代表药：普萘洛尔（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心安）
Ⅲ类:动作电位延长剂（阻断钾通道与延长复极）
* p+ Z  M) C' d9 |9 B# k1 ]代表药：胺碘酮（可达隆）、索他洛尔（心得怡）、溴苄胺（特兰新）
. [( z4 C6 O7 F2 q. fⅣ类:钙通道阻滞剂
代表药：维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓（合心爽、恬尔心）
+ n5 p3 H& r, \! o
二、部分抗快速心律失常药用法及主要不良反应
9 G4 K1 N$ A4 c7 i+ Y  k& Y1、奎尼丁
　 药物用法 　　转复房颤时常与普萘洛尔合用。奎尼丁200、200、300、300、400、400、200mg的单剂量，每2h一次，总量不超过200mg，普萘洛尔与奎尼丁同服，每次10mg，共用5次。
　 不良反应     奎尼丁昏厥（扭转型或多形型室速、室扑、室颤），低血压，心衰，呼吸抑制。严重心肌损害、高度房室传导阻滞、心衰者禁用。
3 Y/ k! s1 L( u+ @2、普鲁卡因胺
$ O4 P& [1 {2 h4 A" O7 Q1 X　 药物用法     本药用于预激伴室上速或房颤的复律，及AMI和术后常规治疗无效的室性心律失常。①紧急复律：静注每5分钟100mg或20分钟200mg，直至有效或总量达到1000～2000mg，有效后以每分钟1～4mg静滴维持。口服500mg，q2h，共5次，维持量250～500mg,q4～6h。②、治疗和预防早搏：口服250～750mg，q4～6h，本药可肌注 200～400mg，q4～6h。
　 不良反应 恶心、呕吐、低血压、窦缓，大剂量及中毒引起室早、室速、室颤。
/ ]) N, _3 K/ `" [3、丙吡胺（达舒平、异脉定）
! n6 X1 f8 e5 H7 q　 药物用法     宜用于不能耐受奎尼丁的患者。静注每次2mg/kg，在5～10分钟内注入，一次量不超过150mg；静滴每小时20～30mg，一日总量小于80mg；口服100～200mg，日3～4次。房颤复律可每次200mg，q2h，共5次。
　 不良反应     较多，主要有排尿困难（老年人尤甚），视物模糊，腹胀，恶心，诱发心衰，前列腺肥大。心功能不全、青光眼、重度房室传导阻滞禁用。
$ i5 l" W7 [- A2 l$ ~2 y4、利多卡因
　 药物用法 转复预防快速室性心律失常,少数房性心律失常。50～100mg，静注，无效者5～10分钟重复一次，1小时总量不超过300mg，有效后改为1～4mg/min，静滴维持。肌注一次200～300mg。
- w1 @# y/ ]8 S4 t4 n: S& A. \　 不良反应 较小，主要有头晕，嗜睡，欣快感。当血药浓度达6～8μg/ml时可出现吞咽困难，精神错乱；大于9μg/ml时可引起抽搐，呼吸停止，低血压，休克。心衰，肝损害与老年患者宜减少剂量。
6 [9 \" b" L8 M8 z: f; Q; ~$ e, }5、美西律（慢心律）
　 药物用法 主要用于室性快速心律失常，对房早及室上速疗效差。100~200mg，q6～8h，口服。病情稳定后改为100mg，每日2～3次维持。静注首次100～200mg，10分钟注完，2－3小时后酌情再给200 mg，然后1－2mg/min，静滴维持或改口服。
, a3 N/ P0 f9 n　 不良反应 与利多卡因相似。
6、普罗帕酮（心律平）
: f- h" a3 F; U" d( z4 [- B　 药物用法 对房早，室早，房颤，室上速、室速、及预激综合征有较好疗效。口服150mg，q6－8h，依病情可增至300mg，一日三次。维持量150mg，早晚各一次。静注1～1.5mg/kg，3～4分钟内注完，如无效则10～20分钟重复推注，总量小于350mg，有效后改静滴，滴速0.5～1mg/分或改口服。
　 不良反应 头晕、恶心、口干。严重心衰、心源性休克、病窦、房室阻滞，明显低血压禁用。
0 v8 x& ^3 w- H9 e6 u  z7、乙吗噻嗪（莫雷西嗪、安脉静）
( G* j! {1 Z4 [, U* Q; ]" h　 药物用法 各类早搏及心动过速，有效率75％左右。口服成人200mg，每日3～4次（6～12mg/kg/d），可连用2周以上；静注每次1～3mg/kg。
" B+ [$ i" ^9 B& Q　 不良反应 消化道症状，轻微神经系统症状。窦房结功能低下、房室传导阻滞等忌用。室内传导阻滞、肝肾功能障碍者慎用。
* T* m% ?) E2 P; n2 `+ R; ~8、普萘洛尔（心得安）
　 药物用法 主要用于室上性心律失常。口服10mg，日3～4次，可渐增至每次30mg。静注每分钟不超过1mg，一次量一般3～5mg，最大10mg。
5 |7 |: Z* ~$ W' j+ A, G) ]　 不良反应 显著窦缓，房室传阻，，心衰加重。对以上疾病及重度糖尿病，慢性肝病禁用或慎用。
9、美托洛尔（倍他乐克、美多心安）
　 药物用法 主要用于窦性心动过速及房性心律失常。口服25～200mg/日，晨起顿服或分2次服。静脉注射2.5～5mg+25%葡萄糖20ml，缓慢推注，间隔2～5分钟可重复1～2次。
7 N* `, E; M" R　 不良反应 　
10、维拉帕米（异搏定）
　 药物用法 主要用于室上性异位性心律失常，特别对阵发性室上速有效率80％以上。40～80mg，日3～4次，口服。静注5～20mg/次，宜在心电监护下5～10分钟内注完，如无效，30分钟后重复一次。
　 不良反应 血压下降，心动过缓，房室阻滞，偶致停搏。口干、头晕、皮肤瘙痒、便秘。不宜与β－阻滞剂合用，即使口服也有危险。
11、地尔硫卓（恬尔心、合心爽）
　 药物用法 治疗同维拉帕米。口服30～60mg，tid；静注每次75～150μg/kg。
3 s8 b7 y' D' D) ~　 不良反应 低血压、眩晕、皮肤潮红、心动过缓、口干等。
12、三磷酸腺苷（ATP）
$ e% t( d8 }4 p" I% f　 药物用法 主要用于阵发性室上速，当室上速有心衰，显著低血压而又用维拉帕米禁忌或无效者，尤宜选用。一次量10～40mg（一般20mg）快速静注。无效则间隔2～5分钟后重复或加量。
% q3 ]4 ]/ B# \# h& ?+ o　 不良反应 头晕、恶心、胸闷、面红。室上速终止后可出现一过性窦性心动过缓、窦性停搏和不同程度的房室传导阻滞，一般不需处理。合并病窦，哮喘及正用潘生丁、普萘洛尔、地西泮者禁用。

' t  m: u# w* O三、抗快速心律失常药的选择（仅供参考）
$ C1 F; u2 w- W1 m1 p1、房性及房室交界区早搏
: y" F9 P2 I# M4 ?β-阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮、安搏律定、普鲁卡因胺、洋地黄类（心衰首选）、苯妥英钠（洋地黄中毒首选）、奎尼丁。
2、阵发性室上速
( L, ]& K% o2 u4 z- L1 l: v3 @# l7 g- W①转律：维拉帕米、普罗帕酮、普萘洛尔、ATP、西地兰、胺碘酮、间羟胺（血压低时）；
         伴预激：普鲁卡因胺、普罗帕酮、禁用洋地黄，QRS不增宽，可用维拉帕米。
. m& I8 T. k: e4 q. ?% A4 n3 j         洋地黄中毒引起：苯妥英钠、钾盐。
6 x* I$ a3 x9 `; h3 e ②维持：上述房早药物。
3、房颤、房扑
7 \( _, X5 g5 B( L①转律：奎尼丁＋普萘洛尔、胺碘酮、双氢奎尼丁、西地兰（阵发性房颤）；
  D- Z/ Y# {2 f  @         伴预激：普鲁卡因胺、胺碘酮、奎尼丁、Ⅰc类药。禁用西地兰，慎用维拉帕米及普萘洛尔。
( W; F: L1 B- h! | ②维持：胺碘酮、β-阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮、奎尼丁。
& j; g0 `; b- g( ~2 G8 M0 ^* Z1 n: r5 P4、室早
利多卡因（用于 心电不稳定性室早，包括AMI、低血钾、洋地黄及奎尼丁中毒、QT间期延长者）普罗帕酮、美西律、苯妥英钠（洋地黄中毒时），β-阻滞剂（运动或兴奋后心率增快时的室早）、其他Ⅰc类药
& {1 Y" d1 b* p! G2 |: Q, N- K+ q5、阵发性室性心动过速
" H. w' m/ V/ u6 y) Q①转律：利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮、美西律、普鲁卡因胺、奎尼丁、其他Ⅰc类药。
②维持：上述室早用药
多形或扭转性室速：异丙肾、钾盐（低钾时）、利多卡因（原发性QT间期延长）、氯化钾、硫酸镁。禁用Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类药。反复性阵发性室速：利多卡因、胺碘酮、Ⅰc类药。
7 O5 T3 E) c& v+ p0 E* U6、室颤
2 a- w2 c% Y% r# h; u& n1 l; g% a利多卡因、溴苄胺、发作前ECG示有复极延迟者用异丙肾上腺素或阿托品，缺钾者用钾盐，高钾者用重碳酸氢钠。
7 W; {- J) v1 w( z5 n" ^" v<主讲:锦州医学院附属医院循环内科学教授--冯国珍>

心律失常的治疗对策
一：室性心律失常
$ D6 K8 T- Q/ Z 室早：1：定义：由心室的异位激动引起的、较窦性激动提前发出的QRS波群。
: k# \, `* \2 N4 h0 [              2：ECG特点：提前发出、其前无相关P波、QRS波宽大畸形>0.12”、 ST-T与QRS主波方向相反、完全代偿间歇。
- [, w! C9 S) S7 p. H              3：病因：可见于正常人。
0 R8 y8 v& Z) {# ]: Y) W3 l! @                       烟、酒、咖啡、精神紧张、电解质紊乱引起。
" s4 ]+ E0 ^. L% H0 k                       洋地黄、奎尼丁、三环抗抑郁药引起。
                       各种器质性心赃病引起缺血、缺氧、炎症。
                       麻醉、手术、假腱索。
" k# }; c/ r% T9 O              4：机理；上述各种情况引起机械的、电的、化学的刺激引起室早。
              5：临床：心悸、头晕、心绞痛、低血压、 长间歇。
              6：ECG定位：左室室早：V1qR  V6 rS
# {7 `3 `/ p: i" M                           右室室早：V1 rS   V6 qR
" d0 z$ O  Z' T# R# U: k              7；室早的临床意义：下列情况应重视
                       a: 有器质性心脏病基础：CHD  AMI 心肌病、瓣膜病。
                       b: 心脏功能状态：心衰症状、心脏症状、LVEF<40%。
- U% C" U9 q9 W2 W7 t                       C: 临床症状：眩晕、黑朦、晕厥。
8 I2 T2 i# _* K, ], Y( W                       d: ECG表现：多源、成对、连续≥3个、AMI基础上出现R-on-T、QT延长伴R-on-T。
/ M$ c5 T" R, | 8：治疗：⑴无器质性心脏病的：①无症状、不治疗。
* D# U2 U5 B& u; @# ]- j6 D' I: d  w                            　②有明显症状影响工作生活用心律平、慢心律，心率
- Y8 J. ~9 ^- Y" K. |& p1 F/ k' H% B 快、血压高者用倍他乐克，治疗终点为缓解症状。
% l4 U  H$ P2 t+ ]' h! e! { ③频发的室早二、三联律，症状严重，影响工作、学习、生活。建议导管消融治疗，成功律低，并发症低。
         ⑵器质性心脏病室早：①伴轻度心功能不全的室早（LVEF40%~50%）治原病
、不治室早。症状明显倍他乐克。
/ u4 m9 @9 u' x3 k6 q ②伴较重心功能不全的室早（LVEF<40%）：尤其成对
成串，室早，胺碘酮0.2 3/日。
. E2 m  F6 u7 V% W" i- Z! b6 P& j   ③AMI伴发的早期室早，用利多卡因静点。晚期或OMI引起的室早，可口服胺碘酮 0.2 3/日。
* w" S1 r0 W$ h' b7 H* k" \. l( X8 ^   ④心衰、低钾、洋地黄中、感染、肺心病引起的室早：首先治疗愿发病。               
  （二）：室性心动过速：
+ }3 Q. r9 @8 E- N# ^. {           1：定义： 一串5~6个室早或更多。
; n' k2 R$ X( Z" B/ l           2：病因： 常见于器质性心脏病：CHD AMI 心肌病 二尖瓣脱垂 瓣膜病。
" h  e" w6 n6 @" y1 ^ 其他如：代谢障碍、药物中毒、长Q-T综合征。
: T7 ^" B9 q% o 偶见于无器质性心脏病者。
) N+ q2 a$ P0 a- H+ c, l           3：病机； 心室内激动的折返
5 \9 ^, ^: a2 R8 m7 m3 v8 I9 f 自律性增强
4：心电图表现：室性逸搏心律20-40bpm， >40bpmd的室性心律均称为室性心动过速。
' c1 P# P) Y$ L ⑴单形性室速的治疗策略：QRS波群形态恒定。
# P( Q8 i) ]' T' Z) z. q. X8 l              预后较好的单形性室速：无器质心，或有但心功能好。血压正常，VT无加。速倾向。
反复单形性室速：持续数秒，多.呈LBBB 。
6 O3 z( C$ i* N# d1 q+ R                     病机：可能属非折返所至。
                      病因：疲劳、失眠、情绪紧张引起。
                                        治疗：镇静、休息、β（-）、慢心律。
    ②特发性间形性室速：持续反复，好发年青人。
$ w3 O( i2 I6 X, l" X/ z$ C1 ^                        病机：浦氏纤维网折返及触发活动有关。
                        病因：不明。
                        右室流出道室速：пщ a 胸导呈LBBB.
0 ?1 b! P9 v4 G9 U% ~) D                                        间隔部：I导呈低幅多相。
6 G& Z7 r* M. l; V4 @                                        游离壁：I导呈R.。
。                     左室流出道室速：пщ avF呈R
* J3 F- F4 W% a. p 胸导呈RBBB。
                        左室特发性室速：左后分支区域最多见。
                                         RBBB+左前分支阻滞。
                                         QRS0.11-0.14”
2 h2 ]& p7 }# n5 y7 q, F5 c                                         电轴左偏或极度右偏。
                        治疗：异搏定、心律平静注后，口服维持。
; q% A$ l+ P) ^                              药物难以控制复发，则射频消融。
1 _8 t5 _! s7 V- ~' H. g1 A  f2 E 支折反或并行心律性室速：
$ `! r2 P. E0 c/ i 病机：束支折性：束支间大折返。
$ j4 n- ^5 B9 [4 U* y2 r! z8 B, J       并行心律性室速：心室内平行节律点并传出阻滞
7 z8 ?+ {$ G- r8 B! I1 m5 |                         治疗：无症状，不治疗。
( d0 J# P' T. p3 D, M                               有症状，心律平、胺碘酮。
; G* L- N$ T4 j+ ~2 L8 J                               束支折返：可消融右束支根治。
+ U# v  Z% u" _) W9 s3 j5 |" C    ④加速性室性自主心律：常见于洋地黄过量、心肌炎、三度AVB、AMI。
, T3 H; n  I5 `% @! }6 d                             治疗：良性，治原发病。
# R" A& _* k9 \' ~- Q  h# k 具有潜在恶性的单形性室速：多有器质心，心功能不全，伴症状，血压降下。有恶化成Vf倾向。
7 x, m9 s; Y* U; G  J 发性持续性室速：病因：AMI OMI 心肌病、二尖瓣脱垂、      
药物中毒 。
病机：心室的局部折返。
特点：反复发作，心率160-200bpm
QRS 0.12-0.14”.。
' l6 F, ]. z3 r+ L6 b% E 治疗：缺血引起的：利多卡因。
* Z' e/ i& A$ B, Y( S1 x 药物中毒：停药，利多卡因。
; I2 h8 z7 q# ]* l% K2 r  M  y6 T3 \! h 血压下降：电转复，胺碘酮防复。发。
反复发作者：ICD、射频消融。
双向性室速：常见于洋地黄中毒，低血钾。
           表现为两种电轴相反的QRS波群。
2 ?. q3 G6 o6 T- |- _           治疗：停洋地黄，补钾镁、>120bpm用利多卡因。
( g4 z7 l. r( V5 n! e          恶性单形性室速： p>230bpm血压下降 休克 左心衰
! O! N! ~7 o5 U' }) I6 P                           无论持续性室速、非持续性室速、或数个室早易引起
室颤。
$ d- d. _' v% L4 ~                           治疗：立即同步直流电复律。
                                 药物不能防止复发者：ICD
                                 除诱因：心衰、低钾、洋地黄中毒、抗心律失常
药物，体力负荷过重。
* s6 ]- {, ?7 R ⑵多形性室速的治疗策略：指室速伴连续变化的QRS波群形态，节律不规则，p>200bpm常
持续10个以上，易发展成室颤。
伴Q-T间期延长（尖端扭转性室速）
2 A. @4 T$ g2 X  u4 x7 h a：获得性：病因：电解质紊乱、心动过缓、中枢神经系统病变、自主
( |( d9 S, r1 V# U/ C$ u; t 神经不平衡、影响心室复极的药物。
                             病机：心室复极障碍，引起多环路折返或不规则折返或触发
( z7 q- I" M& _' z 活动、早后除极有关。
                             ECG：长间歇，QT长 T U波增宽，早搏的短周期引起室速发作。
6 j8 @' {4 {2 M( V9 M/ v. Z6 T                             症状：晕厥、阿—斯发作、猝死。
                             治疗：去除病因。
                                    提高心率：阿托品、异丙肾、A V起搏。
! Q7 }* |6 N# X+ D7 w! J                                    静脉补钾、镁。
                                    持续发作者：直流电击终止。
, t& a8 A# O" p. f& f* E                                    禁用Ia Ic Щ类 ，可试用Ib类。
                  b：先天性：病因：与遗传有关。
9 o. ]* t0 H, }2 F5 w- w; g- ~                             病机：心室交感神经张力不平衡及触发活动有关。
; u# J9 p) h/ s                             特点：儿茶酚胺依赖性，情绪、激动、β受体兴奋心率增快到一定程度诱发。
8 }( m% A5 ?; W5 F, r                              临床：反复晕厥，猝死。儿童、少年为多，随年龄增长发病减少。
                              治疗：β受体阻滞剂首选，阿托品或A V起搏治疗，
# `! s" Y( i" H# j 持续发作者：直流电击终止。
8 s# D; h; y0 z+ O9 h' u' |+ ` 药物无效可作左侧交感神经切除。置入ICD
2 z' U4 O$ o9 L( f! e" Y Q-T间期正常：
9 A3 y5 J+ X# ~0 s         A：病因：多见于冠心病。
  j) e" ]; k3 y+ Q0 E            病机：折返。
) ^* x2 |0 n* c8 u5 W$ v: D5 E: b            ECG：呈多形性，基础心律时QT、T或U波正常。
6 |$ }( B% \6 M' p) H  M) X5 X7 K            治疗：利多卡因、胺碘酮。AICD。抗缺血。
7 Y5 a% Q# ^* N9 P# p1 a  K                  起搏无效，异丙肾使病情加重恶化
室速灶或室壁瘤切除。
射频消融正在探索中，成功率低，复发率高。
         B：伴发极短的联律间期：
                   病机：触发活动（早后除极）有关。
                   特点：无器质心证据，室早联律间期极短（280-320ms）。
9 o. z/ o" [& ?7 b7 P1 F5 c- |                           基础心律时QT、T或U波正常。
                   临床：反复心悸、眩晕、晕厥、可至猝死。
                   治疗：异搏定有效，余无效。
6 I! ]% u; M# j, S1 a7 { 二：室上性快速心律失常：
0 T4 X7 u8 }3 ]5 G3 H9 w" ?- M         （一）：窦速：指成人心率>100bpm/min。
0 D5 ?, E8 c- L" F1 \# E 病机：窦房结本身结构异常或电活动异常所致。
分类：1；不适当窦速。
1 |# I0 S5 I. d$ n* }$ ^       2：窦房结折返性心动过速。
8 l( d, s6 e4 v$ K  ]- s. u 治疗：1；口服或静脉β受体阻滞剂
       2：不能用β受体阻滞剂时，用异搏定或合心爽。
# R: L- A" o0 H/ x, Q （二）：房早：期前发生的P波（可直立或倒置），P-R>0.12” P 与窦P稍不同。
' U, S  b+ t; w6 ?% i       交界区早搏：期前发生的P波，在QRS波之前-R<0.12” 之内 之后R-P〈0.20秒，或无P波。
% l0 F. V1 [0 w+ u3 V( A: c               病因：同室早。
& D, \+ [; c! x. y9 [               治疗：有明显症状或触发室上速、房颤时，用镇静药、倍他乐克治疗。
% X; C+ z( }9 X: s; y; A9 Y                     病因治疗为主。
  K9 X  ~! H8 o9 Q8 u （三）：室上性心动过速：窄QRS波群，150-250bpm。
        1：阵发性室上性心动过速：
9 [; Z6 E% T& X+ h' W/ z+ ~& {            （1）：AVRT：病因：先天性。特殊的PJRT（AP位于房间隔后下、CS口附近）。
                         病机：AV之间有旁道。
                         ECG：RP>70ms RP<PR 窦律时可见预激综合征表现。
                         治疗：①药物治疗：窄QRS：药物异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β（-）剂。
/ Z, t  ~+ ~" _3 A1 h) v 宽QRS心律平、、胺碘酮。
③非药物治疗：兴奋迷走神经；同步直流电复律（50-100J）；食道调搏。
+ P& N; F# q) ?# f, E* v! b ④射频消融根治：适应症；AP前传引起房颤或室上速室率极快易猝死；发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
) |9 P# l. i; R. J1 v2 F5 T             （2）：AVNRT 病因：先天性
                 病机：AVN内快慢通道。
ECG：RP<70ms
( g6 z9 x+ Y# _* ?, J 治疗：①药物治疗：异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β（-）剂。
) a4 n" C' ]( ?5 c# `; I ②非药物治疗：兴奋迷走；同步直流电复律（50-100J），食道调搏。
' z& X' v8 l, l7 I& P ③射频消融治疗：适应症：发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
             （3）：AT：。病因：由器质性心脏病引起或发生于儿童、青少年无原因的特发
性房速。
                      病机：折返性、自律性
                      ECG：P波稍有不同。
+ z) G0 |! N2 i% @6 Z+ e      、              治疗：性房速：转复：心律平。控制心室率：异搏定、β（-）剂、胺碘酮、地高辛。
4 O  v' Y% e2 N: a; ^( g2 r                            非药物治疗：特发性房速性房速效过差，首选射频消融治疗。
$ _3 K+ Z$ D' X3 Y. `               2：非阵发性交界区心动过速(NPJT)：即加速性交界区心动过速
病因：洋地黄中毒、AMI后缺血再灌注。也见于正常人。
9 z) V5 ?7 S* a2 a; [ 病机：自律性增强，迟发后除极所至触发活动。
治疗：针对病因治疗如：洋地黄中毒者，停药，不治心律失常或给钾盐、利多卡因、苯妥英钠、β（-）剂。
               3；紊乱性AT：病因：围生期、老年人慢性肺病。
7 V5 F$ p9 q$ D. _/ {                             特点：P波的形态多变，电轴多变，PP间期不规则。间有房扑房颤。频率200-5 00bpm。
治疗：治病因，恢复窦律。
（四）：房颤
1：病因：①心房的退行行变：30岁以后开始，心房纤维化每年增加5%，
/ t! `( r0 I: j! k) p 心房的异位兴奋灶，折返产生房颤。
高血压，心房压力增加，异位电活动增加，引起房颤。
. H( u" k  ]- b$ G% k1 x 肺静脉电位引起局灶性房颤占70-90%。
瓣膜病。
非瓣膜病如：心脏手术后的瘢痕；CHF及扩心病引起的扩张；高心病及HCM引起的心肌肥厚；冠心病引起的缺血；
甲亢、饮酒、胆囊疾病。
9 T0 X$ g7 _$ m6 x% [' R            2 病机：包括局灶发生机制和主导转子机制。
                      局灶发生机制：指房颤的发生起源于一个或多个局限的部位（局灶），局灶发放快速激动触发房颤发作（局灶触发及局灶驱动）。局灶70-95%在肺静脉。少见的分布在心房。
            3：分类：阵发性房颤：可自行终止 ，持续几分钟-几天。
                     持续性房颤：不能自行终止，可干预终止。包括房颤持续时间短，病人不能耐受终止者。
                     永久性房颤：房颤不能终止（几周-几年）。
2 t: ]2 P% q$ N$ ]6 @) s           4：治疗：首先治疗原发病，其此使对心律失常治疗。
             （1）        阵发性房颤分类方法                 处理
                 I型  首次症状发作房颤             不需要预防治疗，病因治疗。
自行终止
药物转复或电转复。
0 J$ W6 }: s0 A9 n                ц型 反复发作、未用抗心律失常药物。
- ^4 J" }" |# V- S1 W a)无症状，血栓机会少。        抗心律失常药物预防发作未确定。
$ z1 ]  k: y& ] b)每三个月有症状性房颤       发作时对症处理，转复即可。
3 w9 {! s* J8 r; l, `1 V 发作<一次。               
2 y2 u8 g; l- W: f4 N+ o                       c) 每三个月有症状性房颤     用心律平、胺碘酮、索他洛尔、
                          发作>一次。              β（-）剂豫防发作。
                 ш型尽管用抗心律失常药物仍复发。
a)无症状或症状轻。         抗心律失常药物预防发作未确定。
% e* ?8 v7 [, Z  y0 b- k b) 每三个月有症状性房颤     转复即可或用心律平、胺碘酮、
    发作<一次.。            索他洛尔、β（-）剂豫防发作。
& k+ J! h/ D6 p/ O2 {. } c) 每三个月有症状性房颤     治疗正在研究中，药物控制心室
      发作>一次。            率，房室结改良，起搏器安装。
                             射频消融成功率70-80%。
注：a：快慢综合征：药物治疗治疗或药物治疗+抗治疗。+起搏器房颤。
b；房颤发作时心率不快、血压稳定应观察24h并祛除诱因，仍不转复者药物转复；药物转复失败者胺碘酮达负荷量后电转复。
C：AP前传引起及HCM房颤，血压不稳，立即电复律。
         （2）：持续性房颤：
% t+ [8 s4 O+ d& J4 F1 B* M' c" b* y 复律：适应症；食道超声心房内无血栓或<48h(48h又不能做食道超声者，前3W后4W抗凝治疗)。
& j4 r  z0 Z5 m 左心房内径<50mm。
) |, ^7 r8 f- \! x5 |               心功能I-II级，因房颤心功能恶化，控制心率，心功能好后
复律。
# \, b9 B) ?& g  g- @               无风湿，无感染。
8 C# S( i! i/ d  |2 T* I1 e               复律当日无低血钾，无酸中毒。
8 O4 [. F, ~8 @* l$ V' q! Q3 o               房颤病程<1年。
1 A8 X  u; ^* t/ \               产妇生产后半年以上。
- ]! u" [8 H* E) e" W+ C4 S' U               急性左心衰竭好转后3个月以上。
               二尖瓣外科换瓣或成形术或球囊扩张术后3个月以上。
       禁忌症：新近发生栓塞并发症。洋地黄中毒。
       治疗方法：同步直流电复律。
                 药物复律：心律平450-600mg po。禁用于>75岁、CHF、
UAP、MI（6个月内）、SSS、二度以上AVB、束支传导阻滞、QRS≥0.12”。
5 L6 U+ S# ~' V& i4 p) g                                         胺碘酮：口服：住院者1.2-1.8/d,总量达10g
. m* g. ^3 [+ S9 C; i8 {                                                       门诊者0.6-0.8/d总量达10g
; W% n: U& w$ o4 z* l9 x& q                                                          0.2-0.4/d维持。
                                                 静脉：5-7mg/kg30-60min内静注。然后1.2-1.8g/d静脉滴注或口服总量达10g
# ?1 r/ H: P8 }: J0 X                              射频消融：成功率50%。
     （3）永久性房颤：不能转复的或>1年的房颤。
           治疗：控制心室率：静息时60-80bpm 活动时90-115bpm。
9 f, _0 M( G8 o4 `8 k+ g# P$ W# M, C                             洋地黄类、β受体阻断药、维拉帕米或合心爽。
                 抗凝治疗；①血栓栓塞的危险因素分层
# N6 t% i+ c9 C5 W$ i                            高危：有血栓栓塞史或TIA史、高血压收缩>160mmhg、
5 ~, b0 R3 `- n' o9 S. s 左心功能障碍尤其有心衰者、>75岁女性、瓣膜
或置换人工病瓣膜。
' u, L8 f7 ^. f9 {. q                             中危：DM、CHD、65-75岁之间、甲亢、
# B# y  N7 e5 [, L" ]                             低危：无以上情况、<65岁者。
" y9 `* k! v$ C1 ^       ②欧美国家关于非瓣膜性房颤（NVAF）抗血栓建议
         危险分层   60岁以下    60-74岁   75岁以下
         无危险因素  不用或肠溶   肠溶     华法林（INR1.6-2.5）
         有危险因素  华法林       华法林    华法林
                    （INR2-3）   (INR2-3)    (INR2-30)
1 b0 U4 K' T$ d4 K                 射频消融：成功率50%。
    现有治疗手段情况下，AFFIRM试验结果，控制心室率也能达到复律治疗相似的效果。
   
（五）：房扑：1：分型：Ⅰ型房扑：心房率240-340次/分， Ⅱ Ⅲ aVF F波倒置 V1F波直立，ESP可诱发和终止，折返环位于右心房。
) D; k$ u% q) V Ⅱ型房扑：心房率340-430次/分，Ⅱ Ⅲ aVF F波向上，F波不典型，ESP不发和终止，Ⅱ型房扑有时介于房扑与房颤之间，称为不纯房扑。
2：治疗：Ⅰ型房扑：首选射频消融，成功率83%-96%，药物治疗同房颤。
          Ⅱ型房扑：药物治疗同房颤。
$ l% X+ V' V* p+ o 三：缓慢性心律失常的治疗策略：
5 e, M/ v% J4 G2 O/ f" m   （一）SSS：1定义：①窦缓心率≤40bpm/min,持续≥1min；
②二度二型窦房阻滞
( m9 s" H, u! h# b& K ③窦性停搏>3.0”
: R1 s& m* ]: U0 s/ v% \' y ④窦缓伴房扑、房颤、室上速，发作停止时窦性停搏恢复时间>2秒。
6 w, ]3 ]1 O* b+ l* ~$ {4 t 符合上述之一既可确诊。
                 2：可疑病窦：①40bpm/min≥窦缓心率≤50bpm/min
3 h4 n) B3 @9 }! R) S ②窦缓心率≤60bpm/min在运动、发热、剧痛时心率明显少于正常反应。
3 I7 C/ D. w# j  C% j  K/ h9 k ③间歇或持续二度一型窦房阻滞，结性逸搏心律。
) z% Q, R/ s# M/ m  {# @ ④显著的窦性心律失常，RR间期多次超过2秒。
  c% O. ?0 v9 y& E/ O0 e 符合上述之一为可疑。
# `8 a7 r$ a: k+ o2 u+ M                   3；病因：①各种器质性心脏病。
                            ②迷走神经张力过高（功能性病窦）。
                            ③心脏传导系统的退行性变合并不同程度的房室传导阻滞，结性逸搏≤35 bpm/min，为双结病变。
                  ④心外疾病所致：如颈动脉窦高敏征、各种药物所致（药物                  性病窦）。
4：临床表现：脑：头昏、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥。
" \( g+ Q+ O( D- O) b9 x             心脏：心衰、心绞痛。
             全身：乏力。
( _% E  \1 C3 w, O2 b4 G                  4：窦房结功能的评价：
                      （1） Holter：心率<80000次/24h 、最快<100次/分、最慢<40 次/平均55次/分、停搏>2秒、快-慢综合征有>2秒长间歇、双结病变。
                     （2）阿托品试验：阿托品2mg静注，20min内心率<90bpm/min为阳性，判断为非迷走神经高敏最有意义。
（3）食管调搏试验：
①窦房结恢复时间：
           A：最长窦房结恢复时间（SNRT）>1500ms为阳性，>2000ms可诊断。                                                                                                                                                                                                     
, M! ]1 p4 o5 k( I' f1 q B：校正的窦房结恢复时间（SNRTc）>525ms有较大的诊断意义。
% E! o6 v/ n  y# K       C：SNRT正常，但随后的PP间期明显延长称继发性的
" r, m& s" J1 e6 P- x SNRT延长，是窦房阻滞的表现，属诊断病窦的阳性标准。
       D：调搏频率≤130bpm/min出现文氏可能合并房室结功能低下。
②窦房传导时间（SACT）：正常值<120ms ，>200ms为显著延长，诊断的敏感性只占50%。
: b9 k& C' _& `0 z9 C             ③固有心率的测定：先心得安5mg（0.1mg/kg）10min后阿托　　　　　　　　       品                         品2mg(0.04mg/kg)可测得固有心率，有助于    评                         评价自主神经对窦房结功能的影响。迷走神经                         经张力增高，可致功能性病窦。
' r- f. w  m$ H1 a) i* q* K （4）治疗：1：治疗原发病。
            2：永久起搏器治疗：
                    类别             适应症
                     I         明显存在症状相关的任何类型的窦房结功能障碍（包括窦缓）。
                    Цa       症状与窦房结功能障碍未见直接相关。
                    Цb     症状轻微，清醒时心率<40bpm/min。
1 x' P) X6 ~4 O5 {- s! V                    Ш          无症状。
注意：疑似SSS  药物性SSS 功能性SSS  变时功能不良伴症状
* u' U& i- W+ W3 \/ T 均为I类适应症。
变时功能不良的诊断：运动后预测心率=220-年龄
4 R$ a" p1 |4 D                     运动后心率<80%运动后预测心率。
  V7 [- X( A3 ?: k( w& h7 z                     运动后心率<120bpm/min 不良
0 ]$ K; n) L! e 运动后心率<110bpm/min 明显不良
1 a- A+ D! v2 h/ p3 n4 _2 g) c+ b 运动后心率<100bpm/min严重不良
Holter：
最高心率<100bpm/min变时功能不良
最高心率<90bpm/min明显不良
0 `' D& R8 O$ F/ d& {& b' `- i" } 最高心率<80bpm/min严重不良
房室传导障碍：
            1：病因：传导系统特发性纤维化为最常见病因。
缺血、炎症。
2：治疗：①治疗原发病。
/ Z, h  o- F7 q2 B$ D          ②永久起搏器治疗。
类别                    适应症
I类           有症状的度和Ⅲ度。
2 ^( n5 Z' _1 E        
       药物引起的Ⅱ度和Ⅲ度。
  X: H# ^  E6 i% E               心室停搏>3s。
+ l- e# h, G" B1 E               清醒时心率<40bpm/min。
               射频、外科手术后Ⅲ度。
               运动诱发的Ⅱ度和度。
+ |+ K7 T* I* s* Z. W4 F7 |               神经肌肉疾病引起的Ⅱ度和Ⅲ度。
               快-慢综合征伴心衰、停搏>3s、逸搏频率>40bpm/min、药物不能控制的交界性性动过速与过缓交替出现。
               Ⅱ度Ⅱ型AVB，逸搏QRS波宽。
Ⅱa            有症状的Ⅰ度。
               Ⅱ度Ⅱ型AVB，逸搏QRS波窄（Ⅱa）。.
0 q0 V# ^" V7 ]0 w+ K 无症状的Ⅱ度Ⅰ型+远端阻滞（Ⅱb）
9 a( T0 A/ Q) G6 V# w 无症状的Ⅲ度。
                            Ⅱb           Ⅰ度AVB伴左心功能不全及充血性心衰。
: w8 [; I% e5 f8 x2 q% `                                           神经肌肉疾病引起的Ⅰ度。
Ⅲ            无症状的Ⅰ度。
# c/ W" W" Y, m# g. z% j5 Y2 N" H9 P! j               无症状的Ⅱ度Ⅰ型。阻滞在希氏束以上。
" ^' X0 ~% V. }3 L% K0 p" a 慢性双束支阻滞和三束支阻滞：
分类                         适应症
( j" l! [8 Y0 w Ⅰ                     间歇性Ⅲ度AVB。
                        Ⅱ度Ⅱ型AVB。
                        交替出现的束支阻滞。
Ⅱa                    当其他可能因素（特别是VT）被排除后不
能证明归因于AVB的晕厥。
                       无症状病人，偶尔ESP检查中H-V间期延迟明显（≥100ms）。
7 c- ]; \5 V4 f- T9 ?$ `                       偶尔ESP检查中发现起搏引起的非生理性的His以下阻滞。
Ⅱb                  神经肌肉疾病引起的AVB伴任何程度的三束支阻滞，无论有无症状。
& f' q4 D5 r* d3 t% E* W   （四）：心肌梗死急性期后缓慢心律失常的治疗：
                 类别                        适应症
  {6 U# v2 |( s1 N* M                 Ⅰ                    持续的Ⅱ度 AVB ，阻滞水平在His内或后，伴                                      双束支阻滞。或阻滞水平在His内或后Ⅲ度 AVB 。
                                       短阵的高度（Ⅱ度或Ⅲ度）房结以下的AVB 以及相关的束支阻滞 。
( b& N# B. Q. H6 V                                       持续的症状性的Ⅱ度或Ⅲ度AVB              
4 I8 Q* R, r& j8 P& q) _8 b Ⅱb                   持续房室结水平的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。
                              
内一科常见静脉抗心律失常药物应用指导
2 p! z6 a8 l5 T
- n! B' o2 q' p" b0 h& X" Z 静脉用药 适应症 禁忌症 用法 观察 副作用   
) d) v8 @% O' O  S* @7 D; ^: H1 e. w心律平 房速、 房扑、 房颤、室上速、
室扑、 阵发性室上速。
5 ]; s5 [3 }" U/ p2 N, w" ]Ⅱ~Ⅲ AVB、
严重的窦缓、
心源性休克、
2 t  u$ B7 a& w  _( u5 | 妊娠、哺乳妇女禁用。
' B4 _2 Y( b% r$ f! L( v 心肌缺血、心功能不全、室内传导障碍相对禁忌或慎用。 心律平 70mg
0 S% w' E/ x# \; o* i. o9 { 缓慢静推5-10min
15min 可重复共3-次
- C  k, O; g% S" l% N4 [ 有效后：
- S3 U2 g; o9 S 5%葡萄糖 300ml
# x! u' V. ?  J& `# S$ S 心律平  140mg-280mg
        1ml/ml静点(<350mg/24h)                  数分钟起效
数分钟达峰
监测血压、心电图、心功能 室内传导障碍、
3 {3 ]9 H- ]/ v) g% |% c 负性肌力作用、
# z! t  Q$ a/ `
/ }2 X- N; W7 v/ T
, T9 g* e1 M; _, ^2 l* F+ k7 b: p   
胺碘酮 同上及利多卡因无效的室速 1：甲功异常
2：Ⅱ~Ⅲ AVB、
3 v! w$ K: Q- ?- {; L! x 严重的窦缓、
: W3 {& h5 [  y0 Y5 n2 f2 W! I 心源性休克、
" N5 Q4 s6 g! I, R! b 妊娠、哺乳妇女。 生理盐水10ml
胺碘酮150mg
缓慢静推5-10min
15分钟后重复共3次
# k$ _" ~5 H7 p 有效后：胺碘酮 0.2 3/日 同时
: H4 C- m7 C6 y) w3 B, _4 S 1：0.9%氯化钠50ml
胺碘酮300  
4 i# q/ q  F% g2 B 10ml/泵入5h(1mg/min)
6 W  u5 |% s  ~+ F$ M+ t3 i1 r2:  0.9%氯化钠50ml
胺碘酮300mg
10ml/h泵入1h后改为
9 b; B. {$ R' R 5ml/h(0.5mg/min)
0 w5 f5 f3 q4 D! H7 u; t* F 24h总量<2g.。 5分钟起效
1-2 h 达峰
监测血压心电图、血钾、肝肾功能、胸片、甲功 低血压、心动过缓、甲状腺功能改变、Q-T间期延长。肺间质纤维化、日光敏感性皮炎、角膜色素沉着。
<50 次/min 应减量或停药   
' G/ y7 |( m. \7 T' x. EATP 发性阵室上速  ATP 10mg (原液) 2s内快速静推  生理盐水10 ml快速静推
) h; [5 V: i0 M" E6 f9 {% {" M 2min内无效后ATP 20mg 2s内快速静推 生理盐水10 ml快速静推 即刻起效
10~20秒作用消失 颜面潮红、头疼、恶心、呕吐、咳嗽、胸闷胸痛、窦性停搏、2。
     
- q) @7 F' N! }9 o异搏定 阵发性室上速 心衰慎用。 5%葡萄糖10ml
异搏定5mg-10mg
# r, q  h9 ^/ B$ U) _! g0 H2 y 缓慢静推5-10min
. W' ]. f! ~; L3 D/ i# }0 V% B5 x 15分钟后可重复5mg 1分钟起效
10分钟达峰 降低心肌收缩力。   
; G1 L) l* o  B利多卡因 室速  5%葡萄糖10ml
+ M* I2 j0 T; e4 z8 ~7 H2 L: N 利多卡因50~100mg
静推5min
# S0 r, \, i. O, r8 V& s 5分钟后可重复3次(<300mg/1h)
- j! I9 _! y! |# u 有效后:5%葡萄糖500ml
利多卡因500mg-1000mg
1ml/分钟静点(1-4mg/min) 20秒起效
维持时间20分钟 语言不清
" E" d4 b: n( f. G$ u9 \; c5 Z 意识改变
5 \5 K8 J! s9 y8 \ 肌肉抽动
. X) I7 |5 k/ g# K; D 眩晕及心动过缓。   
西地兰   5%葡萄糖10 ml
西地兰0.4mg
缓慢静推5min
+ y' G, p: h" l( D# b 西地兰 0.4mg 入壶 5分钟起效
1-2 h达峰     
阿托品   0.5-1mg快速静推可反复
7 ~% |2 Z* Z" c  x# J' a# M+ V1 }          总量<2.5mg      
异丙肾上腺素
    5%GS(0.9%NaCL)500ml
异丙肾上腺素1mg
- ?9 ^1 N) C/ ?    1ug/min(10滴/min)开始静点
$ U7 |; V$ T6 {) K1 P" | 常用量2.5ug-10ug/min

要求病人家属像医生一样懂医学知识，实在是太难了

感谢老马！

看不起了，眼花。。。。顶上去。。。。。。。。。。。。

谢谢分享，学习了