2019NCCN非小肺脑9291耐药后膜转治疗指南整理与翻译

本帖是基于2019年美国NCCN非小细胞肺癌的“9291耐药”后脑/脑膜转移相关指南页的整理与翻译。
注解多是基于个人对指南的理解和认识，请专业医生和大咖，病友及时指出翻译的不准确和错误指出，以避免产生误导。



我会持续把一些学习与个人认识发在这个帖子下面，供大家参考与讨论。

这个主要是因为附件的话，有一些朋友看不了，所以我转成了图片，大家看的方便一些。

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有心啦！谢谢！鞘内化疗 能介绍一下么 为什么医生都没跟我提过

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“正常成人的脑脊髓液约有100~150毫升，每日可分泌为400~500毫升”这样脑脊髓液每天可以更新至少三次。这个是否这个可以推出：若量控制合适，药物本身产生副作用的概率要低于静脉滴注。但同时维持药物浓度也可能比较难。那么，每8小时给药是否利于维持脑脊液中药物浓度？更进一步，是否可以低剂量每8小时频繁给药，降低副作用，提高疗效？这个请在做鞘注治疗的朋友，多思考下。

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关于鞘内注射，我回查到2012的NCCN指南，特别对鞘内化疗条件很早作了明确规定：脑脊液的流动性是否受阻。如果存在流动性异常，则不能马上鞘内化疗，而是必须进行局部的放射治疗直至流动正常，再进行鞘内化疗。如果局部照射后仍然存在流动受阻，则不具备鞘内化疗条件。这个道理非常朴素，也很好理解。

关于脑脊液流动性受阻的判断，标准做法是脑脊液MRI。但国内不做。2019年指南有一个提示，大家可以自行理解。就是如果从囊取出的脑脊液是阴性，建议进行脑穿取脑脊液进行检测。这里就有一种可能，囊取出的脑脊液与腰穿脑脊液检测结果不同，且检测次数在2次以上均不同的，那么非常大的概率就是脑脊液流动性受阻。另外，如果这种检测不具备条件，那么另外一种判断方法是：由于脑脊液流动受阻，颅压自然会升高，患者症状也会非常明显，所以可以结合病人体感和症状来判断。但注意：症状只是脑脊液流动性受阻的必要而非充分条件。应为颅压升高的原因还包括脑脊液异常增多的因素。

进一步，因为症状较重时，存在脑脊液流动性受阻的可能性，这就提示我们鞘注不能是万不得已的选择。因为如果症状很重，脑脊液本身一旦存在流动性问题，那么这个时候鞘注就是一个错误的治疗手段。其后果就是局部药物浓度高，药物无法扩散，副作用也会被放大。

个人理解，请群里专业人士、有经验的病友及时指出谬误，以防止误导病友。也请刚刚接触这种病的朋友，不要照抄照搬，而是等有了一定判断能力后再进行谨慎参考。谢谢。

关于鞘内化疗这个治疗手段在NCCN指南中的变化，我回溯了2017和2018两年的NCCN指南，结果是：2017年和2018年，指南中均建议“全脑放和或累及野照射，然后才是鞘注“，二者不是并列的。这一情况在2019年指南写法上发生了变化：首先二者的顺序发生了变化，“鞘注”与”全脑放和或累及野照射”并列列在一起，而且鞘注列在前面。根据我对指南写法上的个人理解，这意味着，指南建议的鞘注要优先于“全脑放和或累及野照射”。这是脑膜转移治疗上发生的一个大的变化。


2017年指南


2018年指南


2019年指南

颅内压升高原因

(1) 颅腔狭小----先天因素

多见于颅骨先天性病变和畸形、颅骨异常增生症及外伤性颅骨广泛凹陷性骨折等，都可引起颅腔变小，使脑组织受压，影响脑的正常发育和生理功能，产生一系列的症状和不同程度的颅内压增高。

   
(2) 脑血流量增加（我爱人在练习郭林气功时症状有所加重，怀疑也与脑血流量增加有关）

各种原因引起的二氧化碳蓄积和碳酸血症；颅内各种血管性疾病如脑动静脉畸形，血管瘤，脑毛细血管扩张症，丘脑下部、鞍区或脑干等处血管运动中枢附近受到刺激后所导致的急性脑血管扩张（急性脑肿胀）；以及各种类型的严重高血压病等，均可致脑血容量的增加而引起颅内压增高。

   
（3）颅内占位性病变（这应是我们关注的重点之一）

是增加颅内容积，破坏颅腔容量与颅内正常内容物容积之间稳态平衡，导致颅内压增高的常见原因，颅内血肿和颅内肿瘤是最常见因素，颅内脓肿、颅内肉芽肿及脑寄生虫病亦不少见。导致颅内压增高的主要原因是占据不能扩张的有限颅内空间，颅内占位性病变压迫脑组织，使脑组织移位，或破坏脑组织，导致脑水肿而引起颅内压增高。

   
（4）脑脊液量增多（我们更应该关注的中点之二）

脑脊液在脑室系统和蛛网膜下腔循环通路发生阻塞时，使脑脊液不能发生置换以缓冲颅内病变造成颅内压增高；同时脑脊液又不断分泌，必然增加其所占据的颅腔容积而造成颅内压增高。脑脊液生成过多或脑脊液吸收减少，都会使脑脊液积聚起来，结果引起颅内压增高。

由此看来，与脑膜转密切相关的两个导致颅压升高的原因是（1）颅内占位性病变（2）脑脊液量增多。

对于（1），占位性病变属于局部病灶，特别是颅内肿瘤，按照指南应该考虑“累及野照射治疗”。对于（2），需要找到阻塞的原因。那么导致脑脊液增多的原因又是什么？继续关注。。。

引起脑脊液过量的原因有三：

（1）分泌过多；

（2）吸收太慢；

（3）液体运行不畅。

前两种情况少见，绝大多数是脑脊液循环障碍所致。先天畸形，医学教育|网搜集流行性脑脊髓膜炎或结核性脑膜炎等炎症后的纤维增生，外伤颅内出血吸收不良，或因肿瘤等，都可阻碍脑脊液的循环，使之不能正常地从分泌处流到吸收处，停聚颅内，故液体越积越多。

这段话说明脑脊液增多大多数情况下是脑脊液循环障碍所致，而循环障碍可能与脑膜炎的纤维增生或肿瘤。这里肿瘤应该指的是肿瘤的占位导致流动受阻。这样，基本就可以理出来脑脊液流动受阻的主要原因：空间变小-->炎症 或 肿瘤占位。

如果是炎症，可有如下症状：脑脊液压力增高，外观浑浊、脓样，白细胞计数在1000～10000/mm，少数病例更高，以中性粒细胞为主，可占白细胞总数的90%以上。有时脓细胞集积呈块状物此时涂片及致病菌培养多呈阳性。偶有首次腰穿正常，数小时后复查变为脓性。蛋白升高，可达1.0g/L以上，糖含量降低，通常低于2.2mmol/L，氯化物含量亦降低，免疫球蛋白IgM和IgG明显增高。

如果不是炎症，对于脑膜转病人来说，很大可能就是肿瘤占位了。

如果是肿瘤占位，治疗原则就是先对占位肿瘤进行局部照射治疗，然后待脑脊液流动正常以后，才可以进行鞘内注射化疗。

关于鞘内注射药物，近年指南有较大的变化，说明也在积极临床探索，我们后续关注。。。

谢谢分享，备注以后可能会用到

感谢仔细的分析和分享。点赞！！！