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本帖最后由 Emj 于 2020-1-4 09:56 编辑
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; J6 p& f* J( T& j ~, I* ] 随着医学的不断发展，实体瘤疗效评估也随之变迁，从1981年首次发表的WHO，2000年RECIST，2009年免疫时代相关疗效irRC，直到伴随着免疫检查点抑制剂的飞速发展，2017年更符合临床实践的评估标准:iRECIST诞生，使得更多患者在逐渐完善的评估标准下获得OS收益。0 `& E8 [( G+ x) o& U6 E
接下来，Vv带你敲重点，轻松实用的掌握免疫治疗过程中的iRECIST。, N) v% q6 R" q7 [' ^+ n
1. RECIST' w4 O- z) {( ~
RECIST是由临床研究者、制药行业、影像学专家、美国国立癌症研究所(NCI)、加拿大国立癌症研究所(NCIC)、英国癌症研究网络(NCRN)、欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)共同制定，主要针对实体瘤的疗效评价的标准。(非实体瘤不适用，如血液)
: Z* p9 [" n! b8 q# Q2.实体瘤测量方法：单径测量法6 Z1 ]0 N% `; N
至少有一条可以准确测量的直径（记录为最大径）。. Q1 I! V* t S) m7 v2 e3 F) s
& ^1 B% n4 s8 N+ S a
肿瘤的直径(RECIST)变化可较双径乘积(WHO)的变化更好的反映肿瘤细胞的变化，重复效果好，减少误差。mRECIST以“存活肿瘤”作为评估对象（排除坏死肿瘤的干扰）。
+ d4 L0 _& i5 L) N/ _2 [: e注:免疫治疗过程中，治疗有效，病灶常呈现变薄，变淡，中央镂空，内部瓦解至不可测量的影像特征。
; Z( b+ m; I: _6 J' R6 m1 g3.可测量病灶
6 d+ R) V- { ~- h+ u& V* S7 O; L 它至少在测量平面上的一个直径线上能够被准确测量并记录。* \' L& H$ w+ T* R% _& i" C: Y$ X4 [
可测量非淋巴结肿瘤病灶：测量最长直径。
. M9 m4 W1 W# g& U! ]可测量恶性淋巴结： 测量最短直径。
- g3 n7 V: g& a/ H0 V4.不可测量病灶- U" |, R6 c4 o: ?% _9 V" l
病理性淋巴结:最短直径≥10mm且＜15mm。/ y9 e g, c& v8 w* S; x
非淋巴结:CT扫描最长直径＜10mm。: x& i7 T e4 b2 {# b" Z# n
注:轻骨髓炎、脑膜病变、腹腔积液、胸腔积液、心包积液、炎性乳腺病、皮肤或肺的癌性淋巴管炎、腹部肿块/腹腔器官肿大等，影像学不能被测量需通过物理检查确定的病灶也是不可测量病灶。* F7 U; L, I3 } z
5. iRECIST8 \+ ?4 Z5 ^; j1 C# H& r, g6 S" {& S
iRECIST（modified RECIST1.1 for immune based therapeutics, iRECIST5 {, H5 x* E u) a3 _, @0 j+ q
iRECIST引入了iUPD概念（待证实的疾病进展），动态评估免疫治疗过程中可能出现的非典型模式。因此，只要患者临床稳定情况下，处方医生在判断iUPD后仍继续现有的治疗。5 r( F+ Q" r( x+ W
待证实的疾病进展(PD需要被证实)
1 l. N& U( L+ H# A. D/ D7 `待证实: e# w5 K, |3 L5 i! k* c- ?
病灶进展或出现新病灶符合iRECIST)→IUPD
2 z6 x4 f( z4 K5 N IUPD符合iRECIST→iSD/iPR/iCR
1 n0 U( ]7 v8 ^( |5 c( j% d$ _; }确认:
6 H2 P) U+ a5 L' }( f+ x" X原IUPD进一步恶化→PD
; b2 R0 M. O4 k8 \0 t+ @0 h: y 未IUPD病灶符合RECIST1.1进展→PD
! I' |2 {3 m5 _ & N4 O7 k9 \/ [( a) B# s; V
. N, N6 C3 n- A) Q3 `
. S* {9 A- X7 |$ b7 w0 D
7 X( a T ]/ l
注:临床状态稳定的评估方式：7 z0 c" F2 P+ y5 Y7 o
1、患者体力活动状态（PS）评分没有下降' D4 x. w) o% o
2、疾病相关症状没有加重：如疼痛、呼吸困难: I2 a2 u/ U; r/ M
3、无需增加疾病相关症状的治疗措施。- x, G0 X5 A) ?7 q% V4 T
6.非典型缓解模式; h6 B" a* O( |& c- s2 i
主要表现为:延迟应答 假性进展 分离反应5 B, u8 m; |% z, f% M+ w/ E0 P( z
一项PD1/ PDL1抑制剂治疗转移性NSCLC的临床研究(n=160)显示，在接受免疫治疗的患者中13%的患者发生非典型缓解模式，其中8例为假性进展，RECIST1.1低估了11%实际治疗有效的患者。
$ W. _! U: B/ Z( \7 s$ M& L& u6 K/ A, n x+ x( b! Z1 H" A2 R
1 [+ v* L0 L0 U
7 V. h) L& N5 e
4 \3 N3 l7 x2 ~! \4 P& `# L" K! w7.疾病进展后继续治疗TBP(有争议)% `5 D; i; d0 M- R2 H* E+ ~
按照RECIST评估，IO治疗无效或耐药后，患者未出现疾病快速进展，对免疫治疗有良好的耐受性，继续使用，仍有19%的患者可能有效，可延长一倍的生存期24.4个月vs11.2个月(彻底放弃免疫治疗)
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8.超进展
# g. V2 ]* r z# y1 m- N接受免疫治疗后，肿瘤反常加速生长，病情急剧恶化，这种现象称为超进展（Hyperprogression Disease，HPD）。2 O3 F" {# M' u+ N# ?3 O: N, v
HPD应有严格的时间窗口和评估界定:
. m# G6 `% n0 W; q8 u& C（1）在免疫检查点抑制剂治疗后第一次评价时进展，至治疗失败时间（TTF）﹤2月；% {8 l2 J/ Q" x% Y8 L
（2）肿瘤体积增加>50%；# B1 y* W& ^- P: x
（3）肿瘤增长速度（TGR）增加>2倍。
6 k2 y( ?. K+ ~: [+ u若出现HPD症状，建议尽早考虑由免疫疗法转向抢救化疗。% D$ r6 }1 }2 }5 F- ?
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9. MDM2/ MDM4扩增与超进展相关性
0 ?9 U6 {! Q, Q {6 g9 d7 Z4 {6 j 2017年3月，Kato等在CCR上报道了在155位肿瘤患者中，经免疫药物治疗后，TTF（time to treatment failure）<2个月的6位患者（均为接受PD-1/PD-L1抑制剂治疗的患者），都具有MDM2/MDM4扩增。
0 N% p; l" ^1 }7 X 2019美国临床肿瘤学会（ASCO）年会的摘要中，一项非小细胞肺癌（NSCLC）回顾性研究分析了20例一线帕博利珠单抗治疗的晚期患者，其中5例患者出现了HPD，研究者通过荧光原位杂交技术（FISH） 、免疫组化（IHC）和NGS分析（FoundationOne CDx，FMI）显示，5例HPD患者均存在MDM2扩增。! }4 u9 b: Q N3 [
注：CDKN2A/B基因缺失及MDM2改变与免疫HPD密切相关。( {- i2 P1 E p3 p# |* R0 }
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( R- b: N! T5 |" H! [% T免疫治疗仍处于探索，整理，反思的阶段，很多论证和观点也待随之改革，进化，逐步完善。' B' F- q8 U6 l+ ?: |
希望Vv与大家在学习探索的道路上，并肩作战。
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共31条精彩回复，最后回复于 2024-8-1 07:24
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[LV.1]初来乍到
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Vv的这篇科普文章不错，对于如何从影像角度正确分辨假性进展和超进展很有学习意义。而这两个也正是免疫治疗中非常关键，却又完全相反的两个结论。 |
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CDKN2A/B基因缺失和错义突变是不一样吧？所以错义突变和HPD不是密切相关？ |
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不知道能教一下，这个问题一定关系到很多人。今天看到这样一个观点:基因扩增或者基因缺失驱动的癌症不适合使用PD1抗体免疫治疗。因为记得snoopy说过他父亲从临床相信上看有cmet扩增。能不能就这个观点做些相关数据收集和说说想法？: t2 A- _) B& R/ U
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[LV.2]与爱新人
本帖最后由 Emj 于 2020-1-7 13:33 编辑
4 @# A9 R. Y) I香脸 发表于 2020-01-07 12:43
0 X; S" q& O/ k; |% r' ^* ^0 o不知道能教一下，这个问题一定关系到很多人。今天看到这样一个观点:基因扩增或者基因缺失驱动的癌症不适合使用PD1抗体免疫治疗。因为记得snoopy说过他父亲从临床相信上看有cmet扩增。能不能就这个观点做些相关数据收集和说说想法？
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“基因扩增和缺失不适合免疫”这句话范围很大，目前为止，没有任何足够证据证明哪些基因会导致超级展，往往是一些基因扩增和缺失会与一些超进展相关基因伴随出现，比如MDM2扩增。目前实验中的MDM2/4扩增和它的伴随基因，是在实验列队里唯一100%超进展的列队，所以认为，存在很强的相关性。 |
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Emj 发表于 2020-01-07 13:32
' R7 C# S; h* r$ f; Q本帖最后由 Emj 于 2020-1-7 13:33 编辑 2 Q* O5 }# q B3 H$ V* w4 @6 i7 K
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3 [6 t4 E% |6 c d% c/ J“基因扩增和缺失不适合免疫”这句话范围很大，目前为止，没有任何足够证据证明哪些基因会导致超级展，往往是一些基因扩增和缺失会与一些超进展相关基因伴随出现，比如MDM2扩增。目前实验中的MDM2/4扩增和它的伴随基因，是在实验列队里唯一100%超进展的列队，所以认为，存在很强的相关性。
- a9 x4 h5 C* v4 r2 y这个观点里说的不适合是指PD1 抗体不能识别基因扩增或基因缺失癌细胞 |
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基因扩增或者基因缺失驱动的癌症不适合使用PD1抗体免疫治疗。相当于原发耐药。% ]* t1 d& `% {
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