作者:小山丘的旅行(土堆)
" N' U, ^2 W$ Y7 f+ A% r' y/ z& ]$ E
难治性疼痛的合并因素及联用处理: W) a8 ~* y z/ \/ ]3 k" W# Z
& C- A+ F* \' a. |/ m- W! n- {# m6 I- }, p8 G; U1 {# ], O$ r
神经性病理性疼痛
, O+ a/ C i& k; I. p4 X' n
疼痛的病理生理学机制主要有两种:伤害感受性和神经病理性。
6 n0 B0 e7 c9 |% L其中,神经性疼痛在癌症患者中较为常见,且难以治疗。它一般由肿瘤浸润、治疗诱导性神经影响等因素造成,也存在非癌症病理因素影响。
t/ u! w* t2 }
传统的阿片类药物仅部分敏感,作用有限。目前也没有公认的最佳用药。通常一线推荐药物:抗癫痫药物与抗抑郁药物。前者常用加巴喷丁、普瑞巴林,后者常用三环类抗抑郁药阿米替林、文拉法辛、度洛西汀。多数患者联用其中一类可获得良好疗效。很小一部分患者,可能需要联合两类药物治疗。
8 v8 v0 ?$ s& H- _8 u
8 X, e. ?( r2 {. s加巴喷丁/普瑞巴林可作为神经痛的一线推荐药(三叉神经痛除外)。也是最常见的联合用药。相比加巴喷丁,普瑞巴林的药代动力学上有优势。
# z, I: b) `6 n6 z2 @图示为加巴喷丁用法。第一次用药建议在晚上,慢慢过渡到正常用法,可更多程度减少药物副反应(普瑞巴林同理)。实际加巴喷丁的应用,多数人群仅需要0.3g tid(1天3次)就可以获得好的效果。部分需要增量调整到0.6h tid。考虑普瑞巴林/加巴喷丁对阿片药物的相互作用很少,不需要刻意时间避让。
1 i, }. M( |; [/ d5 f: g+ C
文法拉辛/度洛西汀是新型抗抑郁类药,双递质作用,可直接缓解躯体性疼痛,而不是通过改善心情来间接缓解疼痛。这点区别于传统的三环类抗抑郁药物西米替林。(抗抑郁类药物需医生指导,有受限。如度洛西汀,虽然对化疗所致疼痛性周围神经病变有一定疗效,但高血压、血糖不稳、抗凝用药物期间、躁狂倾向的,一般不建议。同时,不能轻易停药,避免戒断)
# p: g- m3 t, S( l' V
参考NCCN癌痛指南,多发神经痛的部分药物文法拉辛的剂量近期调整为37.5~225 mg/d,分2-3次给药。度洛西汀的剂量改为30-60 mg/d,普瑞巴林的剂量改为100-600 mg/天,分2~3次给药(旧用法为2次/天)
3 M7 X3 q; L+ S2 b, m4 f. k
局部神经性疼痛
+ _; V. x2 x9 K! W7 `: ?& z" f" v
辣椒素乳膏可以用作局部神经性疼痛的附加治疗,起始制剂浓度为0.025%。用药时应当提醒患者该药有燃烧感和痒感的副作用,持续用药后会消退。
7 ~6 @ R; r' n
对于带状疱疹后的遗留神经痛,可以使用利多卡因5%药膏。部分神经性疼痛也可以考虑使用。至于局部利多卡因贴片,相对比较昂贵。个别效果良好的患者,建议先进行为期4周的试用。在最初使用的头两天,贴剂可以贴满36小时再撕掉。
5 E' K3 N( E( b2 |8 H# y
合并抑郁或失眠的神经性疼痛
) d4 ?* ?# {( ?" {+ a考虑联用抗抑郁药物,如上述所列的阿米替林药物。
8 n. A- D" t; _注意:阿米替林有较多的交感神经反应,常见便秘、口干情况
z4 F8 f) J. ^- a1 O
脑转移/硬膜外脊髓性疼痛
# T- t' V* _5 k. _5 J
常用皮质类固醇、地塞米松、强的松等激素类药物辅助治疗。
6 @! W' v# }4 O* K3 R, r
用药:
注意:不能过快停药,过快容易加重软组织浸润性疼痛反疼痛
5 d" @* y4 t1 u% ~! ]8 Z" i% N抗精神用药
1 X l# L- L( ~+ g
奥氮平,虽然没有被批准用于疼痛治疗,也不被认为是止痛剂。但在所有非典型抗精神病药物中,奥氮平控制疼痛的证据最强。
: N2 m9 [. s f0 w6 M4 I; V9 O0 T
应用:治疗纤维肌痛、头痛/偏头痛非常有效
机制:可能是通过降低交感神经张力缓解疼痛。
用量:起始剂量5-10mg/天,睡前服用
% p1 @/ M! u5 U
; c* Q# D7 {& o0 K6 j肝功能异常的阿片用药
2 v( ]9 w/ P" K+ t8 t
药物性肝损伤DILI一般分为:
7 z. h* y. Z: N; x8 }
肝细胞损伤型:谷丙ALT≥2ULN(正常上限)或R≥5(R=ALT/ULN比ALP/ULN );
胆汁淤积型:碱性磷酸酶ALP≥2 ULN 或 R≤2;
混合型:谷丙ALT≥2 ULN和 ALP 均升高,2<R<5。
6 A0 {: O* x9 a5 \, M
# M. v" w0 {' p0 k3 F! V6 ~药物性肝损时,特别是肝功能不全患者,应该慎用阿片类药。
( }. d( s) c* a$ u3 [8 z! [3 n% y
①口服吗啡(不管即释还是缓释)
+ N. D$ U; u0 k: ]- Z7 D
说明:
肝功能不全患者,肝脏代谢能力下降,吗啡总体清除率下降,生物利用度上升,药物蓄积明显,毒性反应增多;
代谢产物的转化慢,首次给药剂量需要增加,整体剂量不容易控制;
可能引起胆道压力升高,甚至胆绞痛。合并胆道疾病的患者应慎重。
" \# G& h" A+ |0 O2 R
' d% k; W) ]2 U9 o$ i) c3 s报道:
建议:
* l4 s1 m) T5 |# X3 W
②口服羟考酮(泰勒宁/奥施康定)
% e4 k# p) h. A
# V) f( K o# l; D6 w. M2 f③可待因
- _2 L& Q o2 m+ w/ ~5 J. q% ?, k1 i3 F
肝功能不全,特别是重度肝功能不全患者,无法转化可待因,禁用。
/ D" r# o8 h; ?0 d+ h% H
④芬太尼透皮贴剂
/ E, _* v7 C# ?& {说明:芬太尼透皮贴剂,可能是目前中重肝功能不全患者的最佳选择。
# f7 W6 t; n0 R" q$ F, U- v
研究:芬太尼在肝脏中被代谢的产物没有活性,虽然代谢延迟,但有研究认为它的药代动力学与正常人没有显著变化。
备注:丁丙诺非透皮贴、静脉针剂,也是不错考虑项
}( z0 I" v8 c7 k+ H) p b
0 [1 Y5 _. @( L$ a其他
0 C# a* h- \$ ~3 Q
& h/ n1 T8 X; x: s& L# c7 k" ^顽固性疼痛的介入处理& ?5 A- b- G! g- n% u, O
+ H0 h& i% ]; o0 Y. s& ?, ~& H
- x8 d4 u7 ~$ E/ y/ R. S3 H止痛药物(口服或针剂)并不能解决所有人的疼痛问题。可能有10%的癌痛患者得不到有效的镇痛,包括常规策略无法治疗和受副作用剂量限制的疼痛。
5 [+ C0 U1 A) T9 @8 P0 ?介入技术的应用,是有效控制并改善顽固性疼痛的常用手段。该技术一般单用或联用常规疗法进行。
$ G9 u/ t! F" G! n5 V神经阻滞PNB
! @! h9 ]* @" L( g ]局部麻醉的外周神经阻滞,是超声引导下进行的区域阻滞麻醉技术。
$ G* \5 \0 z: G- d) Q* k+ l
应用:急性的术后疼痛、口服药物无效、无法耐受药物副反应的癌痛患者。
常用:肋间神经阻滞、椎旁阻滞、胸壁神经阻滞、腹横平面阻滞、臂丛阻滞、股神经阻滞和坐骨神经阻滞等。
优势:可最有效的缓解急性疼痛,阻滞应激反应,减少药物的使用。可联合神经毁伤、射频消融进一步获取疗效
缺点:阻滞时间一般持续3-6月,而且经常需要与止痛药联合镇痛。
$ u, ~1 o3 T7 {' [4 {& |' J# W& S; w
+ ^6 S: Z0 u4 t0 f6 P案例:左面颊、双颈部牵连整个头部疼痛、酸麻胀。
* w7 f5 ^$ j. O3 f6 h/ s; e) Q: t
方案:
* a9 ]4 c+ ~5 x& ?6 l4 z
细节:
$ w$ T# Q$ P, j1 ^) _. h0 ?
速度及操作:
注入麻醉药后的身体部位感觉像触电。
- g0 R6 X: d# a% q; |+ z: D
: |- F1 \8 @6 o5 S体验:
反馈:
过程不舒服,仅坚持了10次。但疼痛减轻了2个月。
% { |# r$ t+ h3 [ U! {) w" s+ r
分享:
近期发现疼痛的病因,调整治疗,疼痛改善明显。
& M9 R# t9 c% P3 w! Y
" L- J3 H, ?8 U/ F# a: v* B( v
神经阻断
! d; y" p+ i& M/ u4 w
用药物、热或低温的方法破坏神经传导通路,也叫毁伤阻滞术。
i3 B% _8 s% d, @2 h7 \常用:内脏神经阻滞、三叉神经节破坏术、腰部交感神经阻滞、上腹下丛阻滞、奇神经节破坏术等。
优势:对于内脏神经疼痛具有良好的治疗效果,比如因上腹部或胰腺癌症所造成的内脏疼痛,骨盆疼痛或会阴部疼痛的缓解效果也不错。
缺点:靶向周围神经的神经崩解剂,可能增加神经炎的发生(比疼痛更难治疗)。医生的操作技术可能会影响疼痛的治疗结果和持续时间。
8 g3 |# C4 m |- I
" M q* A* V/ S# ?% X' m0 g
神经调控法
. _2 |" ]' U: o4 ` b/ z; R* W& `
1970年应用,脊髓电刺激植入,神经调控装置
5 r$ x7 J( N# u
+ ]8 `: a, p! u2 E' T% o鞘内给药
% e r1 i7 B, g' c$ r; Q+ j5 L我们常说的鞘内止痛泵,也叫“鞘内药物输注系统IDDS植入术”或“中枢靶控输注系统植入术”。
' R8 H7 j& i* F6 D/ Q' V原理:通过留置导管或/和药物输注泵/输液港分别置入椎管内和皮下,达到中枢直接给药迅速止痛的目的。相当于把药物直接与脑和脊髓受体相结合的原理。
- o* H7 q' s6 q/ ]0 t; U优点:
手术创伤小、操作简单,后期可根据疼痛需求自控调节镇痛速度
起效快,往往在5min以内。
常规药物镇痛或脊髓电刺激不能有效镇痛的人群可能有效
直接中枢作用,更少的药物用量,更小的药物毒副反应及合并症发生
" k! M; m; N" q/ E/ F4 n) W' B
: J5 y4 X, c( A- S
口服300mg≈肠胃外100mg≈硬膜外10mg≈鞘内吗啡泵1mg
! u6 Y% \; d7 A* Z缺点:
并发症: 导管打结、分离、闭合、移位及纤维化等,穿刺并发感染,血肿,椎管内出血、神经损伤、导管堵塞、仪器故障等;
硬脊膜被穿刺,使脑脊液渗漏,造成压力降低,易致麻醉后头痛;
尿潴留(几周內缓解,无延迟性膀胱紊乱问题),便秘恶心出汗等轻度反应知网:40例重度疼痛患者,吗啡针VS吗啡泵的恶心呕吐率 50% VS 25%,便秘25% VS 0%,尿潴留5% VS 10%
腰麻只能应用于腰2节段以下,否则可能损伤脊髓。
感神经被阻滞,可能伴有血压下降(注:可用麻黄碱预防)
腔隙与脑室相通,麻醉平面过度上升可能导致延髓中枢麻痹心跳呼吸骤停。
' X" H6 O0 o' i% a
4 }2 h/ w! r3 h9 i输注方式/IDDS系统方式:
n& U: G0 k; d; P' C" S/ w半埋式,也叫椎管外注:
1 W& ]7 _. J0 p0 M& p蛛网膜下隙穿刺后置入导管,再连接个外置的吗啡泵。
' e* H4 h/ L& C9 y: ^% s- F2 I3 n
( s* h& N3 P9 {- ~* u7 e# w1 o
- L" h1 S3 q/ a& X/ t植入式,内置全埋:
4 W" ^) l. ~, s8 ^- [4 u
直接做个体内的吗啡泵。(药盒通常埋于皮下骨结构上)
, S/ x' D$ K9 p0 V' W% O
费用:进口如美敦力鞘内吗啡泵全埋置系统,20万左右。换药费用5-600元/月,半个月到1个月,甚至更久。具体看用量
优点:不依赖外部设备,感染风险小,便捷舒适、管理便捷
缺点:局部创伤相对较大,药物储存量较小,联合用药受限,总费用较高,适于预计生存期≥6月的难治性疼痛患者。
* X- \* M1 K% X* r+ B) }3 J% G$ ?4 N
- L0 q4 ^( R5 x2 o a0 @
术前评估/必要的辅助检查及测试:
" i. c, {3 ?7 l1 h# j
1 Y1 X: R* u# V( A' C8 s1 Q术后日常:
, H5 I0 {( V' A& Y( J: C# S
术后应注意卧床24小时,防止突然运动,防止过度悬吊,不要提拉重物;
避免盆浴,因局部温度>40℃,即可影响泵的转速。
如需放疗,局部遮挡铅板,保护泵不受干扰。
不建议局部进行按摩,防止内置管路移位、滑脱。
与带磁体设备保持距离,避免引起泵的关闭和打开。如冰箱、高压线等。
不能做 MRI核磁共振检查。
定期返回医院加药,一般两次加药的时间间隔不宜超过90天。
% |+ q1 ~8 j' M* W3 E. g. V2 ^
& H8 D% ~! g: _# }/ `
不适合人群:
5 W9 b1 F$ ^' u; x, D4 `9 W% S
9 w4 U% ^( }- `* V综合意见:
& c" X) a! v5 A5 ?/ z
安装吗啡泵,有它的局限性,有它的优势价值对无法通过口服、无法缓解的顽固性疼痛。它是一个可选、有效的选择!
经济上考虑,如果长期口服大剂量,半埋式泵的经济效应也有一定的优势。
可以尝试评估及给药测试,根据疗效及副作用进行选择。
吗啡泵属于姑息疗法,有机会通过治疗改善的,它就不是最佳的选择!
$ b4 a1 C. |5 ]6 g% m' @6 i; y
* ]+ d% s. k/ x$ T
硬脊膜外给药
5 J. f* `! }. U6 G6 S- A* o脊髓从内到外一共有三层被膜,分别是软脊膜(A)、蛛网膜(B)和硬脊膜(C)。从外到内进针,穿刺皮肤层和黄韧带后,第一个间隙是位于黄韧带和硬脊膜之间的硬膜外腔,这个间隙里的麻醉称为硬脊膜外腔麻醉。
2 \' k- n W6 r' L用药量比鞘内给药多5-10倍,起效较慢(15-20分钟)。
对硬脊膜无损伤,不引起麻醉后头痛反应。
硬脊膜外腔不与颅腔相通,注药水平可高达颈椎,不会麻痹延髓生命中枢。
硬膜外麻醉可应用于颈、胸、腰各脊髓节段。
可能麻醉交感神经,导致外周血管扩张及心肌抑制,引起血压下降。一般不适合感染、凝血障碍或生存期短的患者。
# L$ l' U( \4 @& {; g( R
精彩还将继续,敬请期待......