本帖最后由 草船借箭 于 2015-9-28 19:17 编辑 7 c! I& }, B+ T7 Z, P; R: f
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达可替尼Dacomitinib（PF-00299804）说明3 U' @, x2 b" \- x; V+ `
1简介8 u# d7 M- ?0 p$ L+ i
达可替尼Dacomitinib（PF-00299804）是美国辉瑞公司（Pfizer）为作为一线药物治疗晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者使用而研制的第二代人表皮生长因子受体（HER）抑制剂。; E! i' r7 V5 Z
1.1分子结构式( t: ]- T/ Q( M% f; i6 W7 I
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1.2分子量488.0& l# M# G4 v1 y* ^
1.3分子式C24H25ClFN5O2 . H2O
% M% q2 ]5 P5 |! m3 J1 X1.4临床药形态 游离碱$ {* t, R* \: y; g( T4 n
1.5靶点Her1（IC50=6 nM），Her2（IC50=45.7 nM），Her4（IC50=74.0nM）
- P4 h0 z' a/ I0 |. ?! t q2剂量和给药方法" W p7 H' q5 g: V8 H% B3 E
   达可替尼的最低剂量是30mg每天一次口服，标准剂量为45mg每天一次口服。应空腹（至少进食前1小时或后2小时）服用Dacomitinib所有剂量。
% r( H3 H0 X% A: @- f7 q a3 药代动力学+ V7 G( M& V& e- B( X6 U6 X+ H( o
  达可替尼的半衰期是46－72小时，口服6－7小时后到达最高血药浓度，经过5个半衰期达到稳定血药浓度（4-6倍初始血药浓度）。表观清除率为19－29升/小时，表观分布容积为1920－2620升。血药浓度与剂量成线性关系。食物或抗酸药对Dacomitinib的血药浓度影响很小。/ M; ~$ N9 g4 H; V
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4 非小细胞肺癌相关临床试验
$ F3 @. H" _ Q# ~（1）        ARCHER 1009 : A Study Of PF-00299804 (Dacomitinib) Vs. Erlotinib In The Treatment Of Advanced Non-Small Cell Lung Cancer（3期临床，正在进行中）
0 z; I) s9 _" j# k, p+ ~! z6 [http://www.clinicaltrial.gov/ct2 ... 00299804&rank=24 s" C6 b+ l$ [& L8 Z
（2）        A Study Of Combined C- MET Inhibitor And PAN-HER Inhibitor (PF-02341066 And PF-00299804) In Patients With Non- Small Cell Lung Cancer（1期临床，正在进行中）
. ^3 M8 a' s0 q, ]" {. }& chttp://www.clinicaltrial.gov/ct2 ... 00299804&rank=3
* U+ n+ G9 B; {（3）        ARCHER-1050: A Study Of PF-00299804 (Dacomitinib) Vs. Gefitinib In 1st-Line Treatment Of Advanced NSCLC. （3期临床，正在进行中）# j! p/ p3 `. Q, \
http://www.clinicaltrial.gov/ct2 ... 00299804&rank=6; f$ A- M! `6 d( r5 L
（4）        PF-00299804 As A Single Agent, In Patients With Advanced Non-Small Cell Lung Cancer Who Have Failed Chemotherapy And Erlotinib（2期临床，已结束） a; d+ H/ {$ m$ Y+ z/ ?
http://www.clinicaltrial.gov/ct2 ... 0299804&rank=14
5 |8 O. d8 B: v（5）        A Study Of PF-00299804 In Patients In Japan With Advanced Malignant Solid Tumors
. l" A3 A2 M% @2 D3 C（1期临床，已结束）- p8 q. Q! {" I5 H( t
http://www.clinicaltrial.gov/ct2 ... 0299804&rank=16% B6 m$ Y, `6 r0 D7 O! F& I
（6）        Study To Evaluate The Safety, Pharmacokinetics, And Pharmacodynamics Of PF-00299804 In Patients With Advanced Solid Tumors（1期临床，已结束）' l3 N, U8 d$ b2 x( f) c
http://www.clinicaltrial.gov/ct2 ... 0299804&rank=16 8 \8 v8 F6 [3 B( _! C0 }
（7）        Evaluation Of The Potential Effect That The Administration Of Food Or Antacid Medication May Have In The Oral Absorption Of Dacomitinib（1期临床，已结束）- W, b5 M9 Q4 x2 Z7 @) {# J+ u
http://www.clinicaltrial.gov/ct2 ... 0299804&rank=31: }# ]/ ^" Z8 m% \
5 副作用和处理: @0 C; K- e# U" g% {
5.1 副作用; C: x; n. p8 ~& n6 ^3 Y7 [
   达可替尼与其它的表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂类似，最常见的副作用为腹泻（diarrhea）和皮疹（rash），其它副作用有恶心呕吐、毛囊炎、皮肤干燥、肝功能异常（丙氨酸转氨酶（ALT）和天门冬氨酸转氨酶（AST）、碱性磷酸酶、胆红素升高）、血小板减少症、心脏毒性（如左心室射血分数(LVEF)减少）、厌食、疲劳、呼吸困难、咳嗽、鼻衄、胃肠道和非-胃肠道出血、便秘、腹痛、发热、口腔炎、甲沟炎等。
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5.2副作用处理7 A2 s* s% [+ e* h
（1）腹泻：腹泻症状较轻时，可给予蒙脱石散剂（思密达）、洛哌丁胺（易蒙停），同时对症治疗，用口服补液盐（ORS）预防和纠正脱水、补充电解质，口服维生素。2 l( c" b1 ?" R1 V" j% G8 `2 Q; r2 B
注：易蒙停的使用
2 G& D& U1 X V8 h; u% Y易蒙停4mg，随后2mg/4h，至腹泻停止12h停药；若24h后腹泻未停止，易蒙停增量至2mg/2h，酌情加用口服喹诺酮类抗生素（如氟哌酸）；若 48h后腹泻仍未停止，应用奥曲肽，100~150μg SC q8h，用药至腹泻停止24h。不推荐预防性应用易蒙停来预防腹泻。4 Y' K, k0 H- S! w
若腹泻严重，或伴呕吐、消化道出血、少尿、无尿甚至休克时，应禁食，立即静脉滴注大量液体维持水和电解质平衡，静脉滴注多种维生素，有低钾血症时还须补钾。重症患者可考虑短期应用糖皮质激素，以减轻中毒症状。
2 d- y8 H+ F1 f' l避免食用会加速肠蠕动的食物或饮料，如乳制品、果汁、大量的水果和蔬菜、胡椒、辛辣食物等；推荐藕粉、米粉、稀饭、小米粥、不加油的面汤等流质，热苹果泥。- o0 ?. B' |9 q) u( a8 M
注意腹部的保暖，可用暖水袋热敷腹部。清洁臀部和肛周，避免感染。! j5 |2 B5 i- ~3 o2 X! D4 {5 `* k
其它推荐药物有：地芬诺酯（Diphenoxylate,苯乙哌啶）、微生态制剂-培菲康(Bifico, 双歧三联活菌胶囊)、丽珠肠乐(口服双歧杆菌活菌制剂)等。5 d' h$ Z$ [# C' y/ Y# y
（2）皮疹：穿宽松、柔软、低领、棉质的衣服，局部皮肤应避免抓挠，勿用碱性肥皂和刺激性洗涤物及粗糙毛巾擦洗，保持皮肤清洁，外出时避免强烈日光照射，皮肤干燥可涂用润肤剂，皮肤瘙痒可口服抗组胺药物，如息斯敏（阿司咪唑）。+ ^3 J! P; r$ ^2 ^) L# m+ l
轻度皮疹可以局部涂搽百多邦(莫匹罗星软膏)或比亚芬（三乙醇胺乳膏），嘴唇四周可用蜂蜜涂抹。中度皮疹可以口服多西环素（强力霉素）或美满（米诺环素），100mg每日二次，这两种四环素类药物副作用较大，请谨慎使用。
$ |" e3 F, }- A, }& L0 ]; b, m（3）肝功能异常：水飞蓟素（德国产的利加隆）、水飞蓟宾（天津天力士产的水林佳）、易善复、阿拓莫兰（还原型谷胱甘肽片）。注：不推荐含五味子或双环醇的保肝药。
% M0 a( ?1 f: Q6 v9 h（4）心脏毒性：达可替尼会引起心脏毒性，主要表现为胸闷、心悸、呼吸困难、心电图异常、LVEF 下降以及心肌酶的变化，甚至导致致命性的心衰。可以通过临床症状结合心电图、超声心动图等检查进行诊断。可服用心脏保护剂预防，比如辅酶Q10。
% f; ~4 b3 @ P3 g& K保健品辅酶Q10分 Ubiquinone（普通型）和Ubiquinol（还原型）二种，还原型的效果强一些；药用辅酶Q10有日本卫材能气朗Q10和上海信宜Q10。
, c, z0 j, k8 m8 _* X（5）胃酸：抗酸剂达喜、嘉胃斯康薄荷味胃片（GAVISCON Strawberry Flavour Tablets）、胃粘膜保护剂瑞巴派特片（膜固思达片）。不建议使用质子泵抑制剂(PPI)如奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑和Ｈ2受体拮抗剂如西咪替丁等。雷尼替丁和法莫替丁属于较弱的CYP抑制剂，影响较小。埃索美拉唑是奥美拉唑的(S)-型异构体，对CYP2C19依赖性小。
4 q/ c/ K$ Q: s9 O0 X1 R上午吃达可替尼，午饭后一小时吃一片GAVISCON，晚饭后一小时吃一片GAVISCON，睡觉前吃一片GAVISCON。其它抗酸药可参考此服法。6 S3 _0 l4 @) W! h
（6）恶心呕吐：进清淡易消化食物，少量多餐，少吃甜食和易产气的食物，按医嘱予胃复安类药物口服。注：胃复安不可超量服用，并不能连续服用3个月以上。
( I# l6 J8 ~5 |/ M2 [ h5 K, ?5 H9 z# A（7）便秘：火龙果、杜密克等。
: M* T2 m1 x6 x7 b（8）腹痛：消旋山莨菪碱片654-2。& g$ V: f9 m( c; W. E, ~ a6 v; C5 i3 }
（9）口腔炎：保持口腔清洁，早、晚用软毛刷刷牙，餐后用漱口水；口服VC+VB2，避免进刺激性食物，必要时予复达欣、甲硝唑抗炎治疗。口腔局部可用VC+VB2+蜂蜜涂抹。也可以用溃疡散、康复新等。VC可以用拜耳的力度伸泡腾片。重组表皮再生因子（贝复新）效果不错。* t6 W2 S# [" J, t/ k4 p
（10）甲沟炎：避免向指甲加压，避免剪指/趾甲太短，不要穿紧鞋。轻度可用金银花水泡脚/手，头孢、夫西地酸乳膏或云南白药外涂，每日1~2次。严重者可剪除嵌甲，清除甲下积脓，并用生理盐水清洗，然后用2%碘酊浸润脚趾20分钟，或用硝酸银无菌湿敷。
/ H' R* f6 |" T% U（11）鼻衄：安络血、云南白药等。 C4 ]% O- G) q1 n* O5 I/ Z7 S3 K
（12）呼吸困难：肺活量锻炼、气功、呼吸操、吸氧。7 ^$ N: x' Q3 k" K& g
（13）厌食：四磨汤口服液、宜利治（甲地孕酮）。注：甲地孕酮吃6-10天即可，不建议长期服用。1 j3 n% R; d9 f# o3 a* c8 v1 }
（14）体重减轻：雀巢的速愈素、雅培的保康素、安素、乳铁蛋白、海参等。注：糖尿病人应选择无糖型的复合蛋白粉。" f1 K+ ?$ j! U9 E$ v/ q- s. z( f
（15）消化道出血：如出现消化道出血，大便潜血（++）以上、呕血，或鲜血便，应加强观察。判断上消化道出血者应禁食，并给予止酸、保护胃粘膜、止血（止血环酸、立止血等），必要时可以使用奥曲肽等；对于下消化道出血者，应积极给予止血、支持对症治疗，出血无法控制者，必要时需外科处理。+ D, u+ P& M2 g, L- B% |
6药物相互作用; Y% C, I( H/ I+ h5 F' I" b! S) n
   达可替尼是CYP2D6抑制剂，尽量避免使用强的CYP2D6抑制剂，如：奎尼丁, 西咪替丁、帕罗西汀, 氟西汀等。CYP2D6抑制剂会大大增加达可替尼的血药浓度，从而增加副作用。同时应避免使用强的CYP3A4抑制剂和CYP3A4诱导剂。
! z/ b) Z5 A6 Z3 V/ s; P4 G强的CYP3A4抑制剂（会增加达可替尼的血药浓度）：
" ^% Q9 K4 }/ L( d; I# h* ~阿扎那韦[atazanavir]，环丙沙星[ciprofloxacin]，克拉霉素[clarithromycin]，印地那韦[indinavir]，伊曲康唑[itraconazole]，酮康唑[ketoconazole]，萘法唑酮[nefazodone]，那非那韦[nelfinavir]，利托那韦[ritonavir]，沙奎那韦[saquinavir]，泰利霉素[telithromycin]，醋竹桃霉素 [troleandomycin]，伏立康唑[voriconazole]，或葡萄柚或葡萄柚汁等。. J$ @ X9 Q6 J0 x5 }* T! e
强的CYP3A4诱导剂（会减少达可替尼的血药浓度）：/ Z+ z- z! [% T
利福平[rifampicin]，利福布丁[rifabutin]，利福喷丁[rifapentine]，苯妥英[phenytoin]，卡马西平[carbamazepine]，糖皮质激素药物（强的松>考的松>地塞米松），苯巴比妥[phenobarbital]，圣约翰草，螺内脂，麦角胺，乙琥胺，贯叶金丝桃素，烟草和酒精等。4 I4 g6 D0 Z P$ l* F$ _, u
7 临床有效率
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