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! D3 b; b1 c2 L! A, C1、问：多吉美的临床适应症有哪些（多吉美是治什么病的）?
1 Y8 b" K7 y {! M' @# d% ?9 `答：多吉美临床用于治疗晚期肾细胞癌（最常见的肾癌类型），并且获得了治疗肝癌的潜在药物批准.。
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+ C+ M. H% ?! m3 h2、问：多吉美的临床抗肿瘤机理是什么?
5 v! ]4 F1 F6 ~$ B9 A8 N* x: p答：多吉美具有双重的抗肿瘤作用。一方面通过抑制RAF/MEK/ERK信号传导通路直接抑制肿瘤生长，另一方面通过抑制VEGF和血小板衍生生长因子(PDGF)受体而阻断肿瘤新生血管的形成，间接地抑制肿瘤细胞的生长。
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3、问：多吉美的用药注意事项有哪些？. B7 B1 n2 Q" c* H3 P
答：9 }. ]. Z6 _, u' j L' a
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1）建议在服用多吉美治疗头6周内每周检测一次血压。
, N I: d( A7 x: ~1 \* p( [2）注意出血的危险。多吉美可增加患者出血的风险，因此同时合用华法林治疗的患者应定期进行相关检查；有活动性出血（如胃肠道出血）倾向的患者应慎用多吉美。
6 x' f$ f6 O# p3 J/ W3）曾经有报道多吉美可能引起骨髓抑制，如：中性粒细胞减少和血小板减少。所以，即往进行过骨髓抑制治疗（包括放疗和化疗）的患者在应用多吉美时应谨慎。
: ? X. H' `& s- j' I b$ b3 d4）活动性感染（包括真菌感染或病毒感染）患者在应用多吉美前最好先进行相关治疗。曾经感染过带状疱疹、单纯疱疹等疱疹病毒或者有其他病毒感染即往史的患者在进行化疗后其感染有可能复发。 $ p5 M% R8 [/ D8 N
5）服用多吉美期间患者不宜进行肌肉注射，因为多吉美可能导致的血小板减少会使患者容易出现出血、碰伤或血肿等情况。
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4、问：多吉美与其它药物的相互作用怎么样?服用多吉美期间应该慎用哪些药？ ' }3 {, P0 M. j, v/ P3 q/ O
答：. J+ `( e. Q- b' C1 T9 F: h' T
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1）多吉美与阿霉素或依立替康合用时可以观察到后两者的药时曲线下面积（AUC）将会分别增加21％和26％～42％，目前尚不清楚这一现象是否具有临床意义，但一般建议多吉美与上述两种药物合用时应注意密切观察。 $ y5 Y- k2 o' l$ n m
2）任何能够诱导CYP3A4的药物均能加快索拉非尼的代谢，导致其血药浓度和临床疗效降低。
4 M% ]2 W2 r! E8 h" c; v3）多吉美是CYP2C9的竞争性抑制剂，因此有可能会升高其他经CYP2C9代谢的药物的血药浓度。当多吉美与其他治疗范围较窄的CYP2C9底物（如塞来昔布、双氯芬酸、屈大麻酚、THC、苯妥英或磷苯妥英、吡罗昔康、舍曲林、甲苯磺丁脲、托吡酯和华法林等）合用时应注意观察，以防出现严重不良反应。 0 V, d. |* {, T3 q( i7 w
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5、问：多吉美的作用靶点是什么? 9 Y1 j- P1 \3 j* v5 b8 F/ U
答：多吉美是第一个口服的多激脢抑制剂（multi-kinase inhibitor），作用目标为癌细胞及肿瘤血管上的丝氨酸/酥胺酸（serine/threonine）以及结合器酪氨酸（receptor tyrosine）激脢。临床显示，多吉美作用的两种激脢会影响肿瘤细胞增生及血管生成，而此两种行为为肿瘤生长时所不可或缺的。这些激脢包括 RAF激脢、血管内皮生长因子结合器2和3（ VEGFR-2、VEGFR-3）、血小板衍生生长因子结合器贝它（PDGFR-β）、KIT、FLT-3和RET。 8 T( S1 t5 O) x, ~
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6、问：多吉美的实验研究进展如何? 3 O b( b$ Q3 T; P$ K: {
答：关于病人合并使用多吉美和干扰素 (IFN, 常见的RCC治疗药物)的效果评估的研究正在进行。其中一项研究也在评估此结合在转移性黑色素瘤上的治疗效果。另外关于乳房、前列腺、卵巢与头颈部的报告也还未公布。多吉美的研究至今已超过20种肿瘤及3,000病人，目前还正进行肝细胞癌(HCC, 或称肝癌)以及转移性黑色素瘤的第三期临床试验。 8 Q$ @* n( T1 g) v: F
& `7 x1 ]4 z3 | `* _" _# s7、问：多吉美的药理作用是什么?
( q* a0 h& c: \$ p0 @答：多吉美是一种新颖的二芳基尿素,化学名4-{4-[3-(4-氯-3-三氟甲基-苯基)--酰脲]-苯氧基}-吡啶-2-羧酸甲胺，临床使用的是索拉非尼的甲苯磺酸盐。多吉美具有靶向抑制肿瘤细胞增殖和肿瘤血管生成的作用，采取“多靶点”方式攻击肿瘤细胞,对Raf-1激酶、B-Raf、血管内皮生长因子受体-2、血小板源生长因子受体、Fms样酪氨酸激酶-3(Flt-3)和干细胞生长因子(c-KIT)均具有抑制作用。它一方面可以通过上游抑制受体酪氨酸激酶KIT和FLT-3和下游抑制RAF/MEK/ERK途径中丝氨酸-苏氨酸激酶达到减少肿瘤细胞增生的效果；另一方面通过上游抑制受体酪氨酸激酶VEGFR和PDGFR,以及下游抑制RAF/MEK/ERK途径中丝氨酸-苏氨酸激酶达到减少肿瘤血管生成的目的。 - s$ r6 D# l$ o/ O2 o/ p8 T
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8、问：既往的晚期肾癌免疫治疗疗效介绍? 9 J, j# S* c( O2 M+ Q
答：肾细胞癌对化放疗高度抗拒。在2005年以前，肾细胞癌的治疗选择是有限的,主要有肾切除术、转移灶切除、白介素2或干扰素α的全身性治疗以及一些研究性药物治疗。2005年前高剂量白介素2(60~72万IU/kg, iv, bolus, q8h)一线治疗转移性肾细胞癌是唯一获美国FDA批准的治疗方法，但其有效率仅为15%左右，中位生存期是16.3个月，虽然有2%~3%的患者可以获得长期缓解，但毒性严重，治疗相关的死亡率高达4%。干扰素治疗转移性肾细胞癌的有效率约10%左右，中位生存时间8.5~13个月。而转移性肾细胞癌一线免疫治疗失败后在传统上更无标准和有效的二线治疗，此时肿瘤中位进展时间只有2.5个月，中位生存时间小于12个月。
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1 O5 Y, _$ v) {1 H9、问：肾功能有损害的病人能用多吉美吗?
. f$ v; i* X1 h/ D/ Z& ~答：目前尚无严重肾功能损害（总肌酐清除率＜30mL/分钟）或正在进行透析的患者应用多吉美的资料，对于轻到中度肾功能损害（总肌酐清除率＞30mL/分钟）的患者不需进行剂量调整。一项对单次口服放射性元素标记的Sorafenib后药物排泄的研究结果显示所用药物的19%经尿液分泌。4项I期临床研究中肾功能轻度损害（肌酐清除率50-80mL/分钟，24例）或中度损害（肌酐清除率30-50mL/分钟，4例）的患者和肾功能正常的患者（71例）体内索拉非尼的稳态浓度相似。所以，肾功能轻度和中度损害的患者是可以服用多吉美的，但必须在医生的建议下服用。 " p4 k0 u Y9 k, V- o! s, u; i& }
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10、问：患者服用多吉美出现高血压怎么办? $ M' _$ Y9 D8 C. W- X
答：由药物导致的高血压多为轻到中度，基本都是在开始服药后的早期阶段就出现，用常规的降压药物即可控制。在开始服用多吉美的2-3周内应测量血压，并进行监控，如有需要则按照医疗规范进行治疗。对应用降压药物后仍严重或持续的高血压患者需要考虑彻底停用多吉美，由医生作出用药调整。0 j7 p* r0 j. I- q
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11、问：肝功能损害的患者能用多吉美吗?
( L; m3 l% z2 @& ~) W3 Y" S4 V# p答：体内和体外实验结果表明多吉美主要通过肝脏代谢。在肝功能轻度受损（Child-Pugh A级）或中度受损（Child-Pugh B级，8例）的肝细胞癌患者中药物的暴露浓度与无肝功能损害患者的暴露浓度范围一致。因此，肝功能轻度受损（ A级）和中度受损（B级）的患者是可以服用多吉美的，且服用时不需进行剂量调整。但鉴于目前尚无重度肝功能损害（Child-Pugh C级）患者用药的资料，所以建议肝功能重度损害的患者慎重。
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! h: y0 o1 X* C* ~( j12、问：孕妇、哺乳妇女、老人、儿童等特殊人群患者应用多吉美时有哪些注意事项? 1 Z1 @* I) J! }; G5 \3 e9 y7 @ g
答：
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% V4 n; I2 p' a* a7 P1）尚无怀孕期妇女服用多吉美的临床资料。有生育能力的女性在服用多吉美期间应避免怀孕。多吉美在鼠和兔的试验中会引起畸胎和流产、胚胎吸收、骨骼发育迟缓和胎儿体重发育迟缓等胚胎毒性，这种毒性在推荐的临床剂量水平下即可出现。观察到产生胚胎毒性的最低剂量水平在鼠为6mg/m2/天，在兔为36mg/m2/天。 / `- ]) q6 K" [8 f9 ?4 A4 Z, g
2）目前还不清楚多吉美是否通过人类乳汁分泌，所以哺乳妇女慎用.。
' W9 j" C$ B- b$ y3）在65岁以上老年患者和年轻患者的临床治疗中未观察到存在安全性差异。
6 l4 r$ Z: E5 s* f! }4）目前尚未有多吉美用于儿童的资料，所以建议儿童慎用。 |
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