分享与李峻岭王洁等多位教授就易瑞沙缓慢耐药沟通总结（92楼有后续进展及前阶段...

潇湘风雨 · 发表于 2014-4-16 07:06:51

本帖最后由潇湘风雨于 2014-4-16 09:01 编辑

monox 发表于 2014-4-16 01:44
谢谢风雨。

请教一个问题: 缓慢耐药这个现象的理论依据是什么。若是小白问题，请包含。

你这个问题问的好，我就把我收集及自己理解的信息与大家分享：
   TKI耐药是一个世界难题，我国的肺癌专家经过多年的实践把TKI耐药分成以下几种模式并给出了相应对策：
1、爆发进展（也叫快速进展）------全面耐药,TKI几乎全面失效
   定义：疾病控制时间不低于3个月，与上次评估相比肿瘤负荷快速增加（大于2分），疾病症状（等于2分）
对策：化疗
2、缓慢进展----------部分耐药，TKI部分有效
   定义：疾病控制时间不低于6个月，与上次评估相比肿瘤负荷轻微增加（1-2分），疾病症状（0-1分）
对策：持续TKI或联合化疗
3、局部进展----------部分耐药，TKI部分有效
定义：疾病控制时间不低于3个月，孤立颅外或者颅内进展（1-2分），疾病症状（0-1分）
对策：持续TKI并联合局部治疗
症状评分：没有症状计分为0，症状没有变化计分为1，症状加重计分为2；肿瘤负荷评分：以非靶
病灶评分为代表，病变进展、新出现胸内病变、新出现胸外病变、恶性胸腔积液四种情况各为1分，总分为4分。

我个人的理解供参考
1、打分方法也要灵活运用，如果只是原来的肿瘤病变进展但是数字在2个月之内快速变大（至少是PD而不是SD），视乎也可以算快速进展，医生或者自己也要谨慎判断这个到底是缓慢进展还是快速进展，我个人理解SD或者SDPD边界的还能算缓慢进展，超过PD比较多的算快速进展；
2、在缓慢进展阶段也有轻或者重一些的采取的策略可能也不一样，比如肿瘤负荷1分，数字进展缓慢的，疾病0分的患者继续使用原来的量即可，如果再严重一些可以考虑加量，再严重一些可以考虑原来的TKI联合化疗或者原来药加量；至于采取加量法或者TKI联合化疗对于后续治疗产生可能的小概率突变改变，化疗后重返TKI的有效概率变化就太复杂了，而且一些专家观点还不一样，就不在此细述了。
3、快速进展阶段第一个疗程也有人采取化疗联合TKI，主要是基于万一化疗效果不理想，可能的TKI少量的疗效还能维持一点，评估有效后再停止TKI，这种方法我感觉只能适合缓慢进展后期或者快速进展初期使用，既TKI还有少量效果，且最好是第一个化疗疗程评估而不是传统的第二个疗程评估为佳。
4、快速进展阶段的化疗评估我理解最好是第一个疗程后就评估而不是传统的第二个疗程评估，这是可以观察第一个疗程后的情况，如果有效，温度甚至缓慢进展也可以继续第二个疗程，如果缓慢进展在第二个疗程控制则继续，，如果第一个疗程检查还是快速进展则可以及时更换化疗方案，
5、局部进展是指肺部本身的肿瘤控制的较好，局部出现脑，肝，骨等转移，可以局部采取放疗，伽马刀，射频消融等措施局部处理，继续原来的TKI服用，不过个人感觉这个打分也需要根据自己的情况灵活掌握，如果比较重的肿瘤负荷2分也可以按快速进展处理，化疗或者化疗结合局部处理。
个人理解开始可以不用局部处理，先看看化疗的效果，如果化疗能整体控制局部处理暂时不进行，如果本次及后面化疗药物不能控制局部进展时可以局部处理一下。
6、缓慢进展期建议密切关注身体状态变化及缩短平常影像学检查间隔时间，如有问题及时调整；
7、每个人的情况不一样，跟肿瘤负荷、经济（医保，赠药）、以前是否化疗过、肿瘤分化度等多种原因有关，自己需要根据自己的情况与医生沟通协商。
另外：由于论坛服用新型药物比较多，而这个共识比较传统，个人还有一些新的建议供参考:
1、缓慢耐药阶段可以重新活检，检查耐药的分子机制，属于T790M的如果不愿意化疗可以考虑直接使用2992,299804,4002,9291，属于CMET的可以考虑XL184或者克唑替尼等。还可以补充做一些第一次没有做过的一些小概率基因突变，如果有相应突变，也可以考虑相应靶向药物；
2、如果没条件重新活检，又不愿意化疗的，可以考虑缓慢阶段更换为2992，脑转移的不用2992更换为299804，如果进展负荷较大或者想有更好的效果的可以4002联合第一代TKI 或者直接使用9291；
3、个人理解直接更换新靶向药物最好别到进展太快的时候使用，这要考虑到新靶向药物的有效性---一个是药物是否对路二是药效浓度是否能控制快速进展，如果没有效还能有点回旋余地更换新的药物或者化疗，，也就是建议这个做对比检查的一个月或者身体对比的半个多月时间需要能控制住肿瘤的快速进展速度。
4、化疗、局部治疗是肿瘤治疗中不可或缺的环节，不一定要过于依赖靶向药物，必要时我们也可以多了解了解，以便今后在合适的时候使用，在前文建议过进行化疗或者局部治疗要去专业医院找专业医生。
5、快速进展时马上更换同一类型的TKI效果不佳，不建议使用，比如凯美纳或者易瑞沙耐药更换为特罗凯，估计也就能维持1,2个月效果。

以上是刚才看见帖子随时写的，可能有遗漏或者错误，仅供参考，